Karcinom vaječníků je závažným problémem v gynekologické onkologii celosvětově, přičemž dualistická teorie jeho vzniku naznačuje, že nejde o jednu entitu, ale o různá onemocnění s odlišným původem vzniku, charakteristikami, chováním a prognózou. Toto onemocnění je v 75–80 % diagnostikováno v pokročilém stadiu kvůli „tichému“ průběhu, což vysvětluje vysokou úmrtnost. Výzkum a pokroky v léčbě přinášejí pokles výskytu a úmrtnosti, přičemž screening a efektivní strategie pro ranou detekci zůstávají klíčovými výzvami.
Karcinomy vaječníků, vejcovodů a peritonea představují významný problém v gynekologické onkologii nejen v Evropě, ale na celém světě. Tyto malignity spojuje původ právě ve vaječnících či tkáních odvíjejících svůj původ z mülleriánských duktů.
Dualistická teorie karcinogeneze vaječníků předpokládá, že epiteliální „ovariální“ karcinom není jedna entita s několika histologickými podtypy, ale soubor různých onemocnění vznikajících z buněk různého původu, z nichž některé nemusí pocházet z povrchového epitelu vaječníků.
Pro patologické rysy a klinické chování představuje ovariální karcinom výzvu z hlediska diagnostiky, léčby, sledování a epidemiologického poznání. Patří k nejzávažnějším z gynekologických nádorů, má pověst „tichého zabijáka“, který je často diagnostikován až v pokročilém stadiu kvůli svým nejasným a nespecifickým příznakům.
Epidemiologie ovariálního karcinomu
Americká onkologická společnost odhaduje, že v roce 2024 bude ve Spojených státech nově diagnostikován karcinom vaječníků přibližně u 19 680 žen a přibližně 12 740 žen na toto onemocnění zemře. Toto onemocnění postihuje především starší ženy, přičemž přibližně polovina diagnóz se vyskytuje u žen ve věku 63 let a více. V posledních desetiletích dochází k postupnému poklesu výskytu i úmrtnosti na karcinom vaječníků. Tento pokles výskytu je přičítán faktorům, jako je zvýšené užívání perorální antikoncepce a snížené užívání hormonální léčby v období menopauzy. Snížení úmrtnosti je pravděpodobně také důsledkem pokroků v léčbě a poklesu incidence. Od roku 1975 se úmrtnost na rakovinu vaječníků snížila o 40 %, přičemž k největšímu pokroku došlo od poloviny roku 2000.
Celosvětově je karcinom vaječníků 7. nejčastějším nádorovým onemocněním u žen (graf 1).
V roce 2020 bylo na celém světě zaznamenáno více než 313 000 nových případů rakoviny vaječníků. Míra výskytu se v jednotlivých zemích výrazně liší, přičemž Evropa se na těchto číslech podílí významnou měrou. Věkově standardizované míry (ASR) incidence rakoviny vaječníků celosvětově činily 6,6 na 100 000 obyvatel a v případě úmrtnosti 4,2 na 100 000 obyvatel. V rámci Evropy patří země jako Litva, Lotyšsko, Polsko, Ukrajina, Maďarsko, Chorvatsko a Slovensko k zemím s vyšší mírou výskytu a úmrtnosti na karcinom vaječníků (graf 2).
Poslední data incidence a mortality v ČR máme k dispozici z Národního onkologického registru (NOR) z roku 2021, kdy byla incidence 17,3 případu na 100 000 žen za rok, mortalita pak 11,6 na 100 000 žen za rok.
Údaje o karcinomu vejcovodů a primárního karcinomu pobřišnice (peritonea) se méně často uvádějí samostatně, protože tyto nádory jsou často kvůli podobným charakteristikám sdružovány do jedné skupiny s karcinomem vaječníků.
Výše uvedené statistiky zdůrazňují trvalou potřebu výzkumu a vývoje v oblasti prevence, včasné detekce, léčebných strategií a sledování po léčbě pacientek s karcinomem vaječníků.
Prognóza onemocnění
Existuje velký rozdíl v prognóze mezi časnými stadii (FIGO I–II) a pokročilými stadii (FIGO III–IV). V současné době bohužel nemáme k dispozici účinnou strategii screeningu tohoto zhoubného onemocnění; většina případů (70–80 %) je diagnostikována jako onemocnění v pokročilém stadiu, což vysvětluje vysokou úmrtnost. Navzdory agresivní strategii léčby na počátku (radikální operace + chemoterapie ± cílená léčba), která vede ke klinické remisi u více než 80 % pacientů, se přežití bez recidivy pohybuje od 95,8 % (u časných stadií podle FIGO) do 33,6 % (u pokročilých stadií) po 2 letech.
Rizikové a protektivní faktory
Karcinom vaječníků je komplexní onemocnění, jehož vznik je ovlivněn mnoha faktory, jejichž rozpoznání je klíčové pro prevenci a včasnou diagnostiku.
Hlavní a nejčastěji uváděné rizikové faktory
- Genetická predispozice. Ženy s rodinnou anamnézou karcinomu vaječníků, prsu nebo kolorektálního karcinomu mají vyšší riziko. Zvláště mutace genů BRCA1 a BRCA2 výrazně zvyšují riziko vzniku karcinomu vaječníků. Dále pak Lynchův syndrom.
- Věk: Riziko vzniku karcinomu vaječníků se zvyšuje s věkem, zejména po menopauze. Většina případů je diagnostikována u žen starších 50 let.
- Reprodukční anamnéza a menstruační cyklus. Ženy, které nikdy neměly děti, začaly menstruovat v raném věku nebo pozdě vstoupily do menopauzy, jsou vystaveny vyššímu riziku.
- Hormonální faktory. Dlouhodobé užívání hormonální substituční terapie po menopauze může zvýšit riziko vzniku karcinomu vaječníků.
- Obezita. Vyšší tělesná hmotnost je spojena s mírně zvýšeným rizikem vzniku karcinomu vaječníků.
Protektivní faktory
- Užívání kombinované hormonální antikoncepce. Dlouhodobé užívání antikoncepčních pilulek je spojeno se snížením rizika vzniku karcinomu vaječníků. Hlavním faktorem je zde blokáda ovulace.
- Těhotenství a kojení. Těhotenství a kojení mohou snížit riziko vzniku karcinomu vaječníků. Každé další těhotenství a delší doba kojení poskytují další ochranu. Jako hlavní mechanismus je zde opět uváděna blokáda ovulace.
- Sterilizace. Provedení tubální ligace (podvázání vejcovodů) nebo salpingektomie (odstranění vejcovodů) snižuje riziko vzniku karcinomu vaječníků. Odstranění vejcovodů je preferováno, protože tím dojde k odstranění té části vejcovodu, kde můžeme zachytit přednádorový stav – STIC – serózní turbární intraepiteliální karcinom.
- Odstranění vaječníků a vejcovodů. U žen s vysokým genetickým rizikem, jako jsou nositelky mutací BRCA1 nebo BRCA2, může preventivní odstranění vaječníků a vejcovodů výrazně snížit riziko vzniku karcinomu vaječníků. Může zde přetrvávat riziko vzniku karcinomu peritonea.
Pochopení těchto rizikových a protektivních faktorů umožňuje lépe identifikovat jedince s vyšším rizikem vzniku karcinomu vaječníků a implementovat strategie pro snížení tohoto rizika, včetně preventivní chirurgie nebo změn životního stylu.
Patologie ovariálního karcinomu
Ovariální karcinom není jedno onemocnění. Různé histologické typy tohoto nádoru představují odlišné jednotky s odlišným biologickým chováním a odlišným mechanismem vzniku. V současné době jako nejčastější typy rozeznáváme high-grade serózní karcinom, který tvoří cca 70 % všech karcinomů. Dále pak endometroidní karcinom, který tvoří 10 %, světlobuněčný karcinom (10 %), low-grade serózní karcinom (5 %) a mucinózní karcinom (do 3 %). Ostatní typy jsou vzácné. High-grade serózní karcinomy představují nejčastější skupinu ovariálních nádorů. Na jejich počátku stojí pravděpodobně přednádorový stav z vejcovodů, který označujeme jako serózní tubární intraepiteliální karcinom (STIC). Diagnostika STIC v histologickém vyšetření vejcovodů má zásadní vliv na další směřování pacientek a práci s nimi.
Za prekurzory některých low-grade nádorů jsou považovány morfologicky odpovídající
borderline nádory (nádory hraniční malignity).
Možnosti screeningu
Screening karcinomu vaječníků představuje významnou výzvu pro zdravotnický systém, především kvůliabsenci specifických raných symptomů a efektivních screeningovýchtestů, které by mohly onemocnění odhalit v časném stadiu. Aktuálně neexistuje pro obecnou populaci doporučená rutinní screeningová metoda, jako je např. mamografie pro karcinom prsu. U žen s vysokým rizikem, například s rodinnou anamnézou karcinomu vaječníků nebo u nositelek mutací BRCA1 a BRCA2, mohou být doporučena pravidelná kontrolní vyšetření, včetně transvaginálního ultrazvuku a stanovení hladiny markeru CA-125 v krvi. Tyto metody však mohou vést k falešně pozitivním výsledkům a následným nepotřebným invazivním zákrokům. Výzkum v oblasti screeningu karcinomu vaječníků pokračuje s cílem najít spolehlivější a efektivnější metody pro ranou detekci tohoto závažného onemocnění.
Diagnostické přístupy
Diagnostika karcinomu vaječníků začíná v případě podezření na gynekologickou patologii na základě symptomů nebo při rutinním gynekologickém vyšetření. Příznaky spojené s ovariálním karcinomem jsou nespecifické: nadýmání, nevolnost, hubnutí, bolesti břicha, zvětšování objemu břicha – tumorem, ev. ascitem. Časná stadia jsou většinou asymptomatická.
Základním krokem v diagnostice je obvykle transvaginální + transabdominální ultrazvuk, který z rukou ošetřujícího gynekologa následně přebírá expertní sonografista v onkogynekologickém centru. Dalším krokem bývá zpravidla stanovení hladin nádorových markerů CA-125 a HE4, eventuálně CA 19-9, CEA, AFP a hCG v krvi. Vždy je třeba mít na paměti, že tyto markery mohou být zvýšené i u jiných stavů, nejen u karcinomu vaječníků. Dále může být doporučeno provedení dalších zobrazovacích metod, jako je CT nebo MRI, či PET/CT, PET/MR pro lepší posouzení rozsahu onemocnění.
V některých případech může být nutná laparoskopie nebo otevřená chirurgická biopsie k získání vzorku tkáně pro histologické vyšetření, což je definitivní metoda pro potvrzení diagnózy karcinomu vaječníků. V rukou zkušených sonografistů je čím dál více užívána biopsie jehlou – tru-cut biopsie pod ultrazvukovou kontrolou (transvaginálně, transabdominální, případně transrektálně). Diagnostický proces je komplexní a vyžaduje pečlivé vyhodnocení všech dostupných informací, aby byla zajištěna správná diagnóza a následná léčba.
Popis stagingu ovariálního karcinomu překračuje záměr tohoto sdělení, proto odkazuji na odbornou literaturu.
Primární léčba
Primární léčba karcinomu vaječníků obvykle spočívá v kombinaci chirurgického zákroku a chemoterapie. Cílem chirurgie je odstranit co nejvíce nádorové tkáně, včetně vaječníků, dělohy, eventuálně postižených lymfatických uzlin a jakýchkoli jiných postižených oblastí v břišní dutině (obrázek 1). Cílem je dosáhnout nulového pooperačního rezidua – laicky řečeno, na konci operace není okem patrné žádné zbytkové nádorové onemocnění. Po chirurgickém zákroku následuje chemoterapie, která má za úkol zničit zbývající nádorové buňky – reziduální mikroskopické onemocnění.
Zlatým standardem léčby je od poloviny 90. let kombinace karboplatiny a paklitaxelu. U pokročilých stadií nemoci, kterých je většina, nebo u pacientek s vysokým rizikem recidivy může být zvažována také cílená terapie jako součást primární léčby.
Po ukončení primární léčby může být u pacientek s pokročilým karcinomem vaječníků doporučena udržovací léčba s cílem prodloužit dobu bez progrese nemoci. Udržovací terapie může zahrnovat inhibitory PARP (poly-ADP-ribóza polymerázy) pro pacientky s mutacemi BRCA1 nebo BRCA2, nebo bevacizumab, který je zaměřen na inhibici tvorby nových krevních cév zásobujících nádor. Výběr udržovací terapie závisí na individuálních charakteristikách nemoci a na předchozí odezvě na léčbu. Tato strategie se ukázala být účinná v prodloužení přežití bez progrese onemocnění, i když je důležité pečlivě zvážit potenciální vedlejší účinky a celkový vliv na kvalitu života pacientky.
Léčba recidiv
Léčba recidivujícího karcinomu vaječníků se řídí několika faktory, včetně doby trvání bez progrese nemoci od ukončení primární léčby, celkového zdravotního stavu pacientky a předchozích léčebných režimů. Vždy zvažujeme operační řešení. Pokud je toho pacientka schopná a nález umožňuje dosažení nulového pooperačního rezidua, snažíme se operaci nabídnout a přistoupit k ní. Přístup je maximálně individualizovaný a záleží na distribuci onemocnění.
Pokud recidiva nastane po delší době bez progrese (obvykle více než 6 měsíců), může být nemoc považována za citlivou na platinu a pacientka může opět profitovat z chemoterapie obsahující platinu. U žen, u kterých došlo k recidivě v krátkém čase po ukončení léčby obsahující platinu, se může zvolit alternativní chemoterapeutický režim nebo cílená terapie. V posledních letech získaly v léčbě recidiv význam inhibitory PARP, zejména u pacientek s mutací v genech BRCA1 nebo BRCA2, nebo u těch, které mají pozitivní test na defekt homologní rekombinace (HRD). Další možnosti zahrnují biologickou léčbu, jako je bevacizumab, a experimentální terapie v rámci klinických studií. Léčba recidivy karcinomu vaječníků je vždy komplexní a vyžaduje individualizovaný přístup s cílem maximalizovat účinnost léčby a současně udržovat kvalitu života pacientky.
Sledování pacientek po léčbě karcinomu vaječníků
Follow-up, neboli sledování pacientek po léčbě karcinomu vaječníků, je klíčovou součástí celkové péče o pacientky. Toto sledování má za cíl včas odhalit případnou recidivu nemoci, monitorovat dlouhodobé vedlejší účinky léčby a poskytnout podporu pacientkám v období po ukončení aktivní léčby.
Sledování obvykle zahrnuje pravidelné návštěvy u onkologa, resp. onkogynekologa, během kterých se provádí fyzikální vyšetření, gynekologické vyšetření, stanovení hladin nádorových markerů v krvi, jako je CA-125 případně HE4, a je možné doplnit zobrazovací vyšetření – ultrazvukové vyšetření pánve a břicha, CT nebo MRI. Vždy je součástí dotazování na potíže a příznaky možné recidivy onemocnění.
Frekvence follow-up návštěv a vyšetření se liší v závislosti na stadiu nemoci, typu léčby a individuálním riziku recidivy. Obecně se doporučuje, aby se pacientky v prvních 2 letech po léčbě dostavovaly k onkologické/onkogynekologické kontrole každé 3 měsíce, poté mohou být intervaly mezi kontrolami prodlouženy, pokud je to považováno za vhodné na základě individuálního hodnocení rizika.
Kromě monitorování fyzického zdraví je součástí follow-up také poskytování psychosociální podpory pacientkám, které se mohou potýkat s emocionálními a psychickými dopady nemoci a její léčby. To zahrnuje přístup k psychologickému poradenství, podpůrným skupinám a dalším zdrojům pomoci, které mohou pomoci pacientkám přizpůsobit se životu po léčbě karcinomu vaječníků.
Je důležité, aby pacientky úzce spolupracovaly se svým lékařským týmem a informovaly ho o jakýchkoli nových symptomech nebo změnách ve svém zdravotním stavu, které by mohly naznačovat recidivu nemoci nebo jiné zdravotní problémy. Aktivní účast pacientek na follow-up péči je klíčová pro dosažení nejlepších možných výsledků a udržení kvality jejich života.
Závěr
Cesta pacientek s karcinomem vaječníků je náročná a vyžaduje odvahu, sílu a odhodlání. Díky pokrokům v medicíně a výzkumu se však otevírají nové možnosti léčby, které nabízejí naději na delší a kvalitnější život. Je důležité, aby pacientky měly přístup ke komplexní péči, která zahrnuje nejen nejmodernější léčebné postupy, ale také podporu pro řešení fyzických, emocionálních a sociálních výzev spojených s tímto onemocněním. Tím je důležité vypíchnout nutnost centralizace do onkogynekologických center, kterých je v současné době 12 v celé ČR.
Spolupráce pacientek s lékařským týmem, včetně onkologů, gynekologů a odborníků na psychosociální podporu, je zásadní pro navigaci touto složitou cestou. V této cestě není pacientka nikdy sama; je obklopena sítí podpory, která jí pomáhá čelit výzvám, jež karcinom vaječníků přináší.
doc. MUDr. Jiří Presl, Ph.D.
Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN Plzeň
Onkogynekologické centrum FN Plzeň