Cévní mozková příhoda (CMP) je častou příčinou mortality a morbidity v České republice. Vlivem stárnutí populace bude i nadále představovat závažný společenský problém. Léčba ischemických CMP (iCMP) se v posledním desetiletí zásadně změnila. Cílem terapie je včasná rekanalizace uzavřené mozkové tepny.
iCMP je stav, kdy dojde k uzavření mozkové tepny. Zabránit poškození mozku můžeme jedině včasnou reperfuzí postižené oblasti. Toho v současné době můžeme dosáhnout dvěma způsoby – intravenózní trombolýzou nebo mechanickou trombektomií, eventuálně kombinací obou těchto metod.
Zobrazovací metody
Zobrazovací metody plní u akutního mozkového infarktu nezastupitelnou roli nejen v diagnostice, ale i v managementu terapie. V následujícím přehledu uvádíme možnosti, jaké v současné době zobrazovaní metody nabízejí.
CT
Nejrozšířenější a nejvíce využívanou zobrazovací metodou je v rámci diagnostiky akutní CMP stále CT. Standardem u podezření na akutní CMP je nativní CT mozku a jednofázová CT angiografie (CTA). Nativní CT mozku slouží k vyloučení krvácení či jiné nevaskulární příčiny příznaků a k posouzení časných známek ischemie (ASPECT score). CTA je nezbytná k lokalizaci uzávěru a hodí se i k vyhodnocení anatomických poměrů v případě plánování mechanické trombektomie. Provádí se od oblouku aorty až po vertex.
Další možností, kterou CT nabízí, je multifázická CTA (skenuje se v časné arteriální fázi, arteriovenózní a pozdní venózní fázi), která slouží zejména k hodnocení kolaterál v povodí a. cerebri media (ACM). Na jednofázové CTA většinou dochází k podhodnocení kolaterál díky rychlé akvizici dat moderních CT přístrojů a kolaterály v době skenování nejsou ještě dostatečně naplněné kontrastní látkou. Bylo prokázáno, že pacienti s dobře vyvinutým kolaterálním systémem mají menší jádro ischemie a lepší klinické výsledky (obrázek 1).
CT perfuze (CTP) je funkčním vyšetřením mozkové tkáně. Jedná se o metodu, která umožní zobrazit tkáňové postižení mozku, tedy jak velká část mozku je již pravděpodobně ischemií nenávratně poškozena = core ischemie a jak velká část mozku podléhá „pouze“ hypoperfuzi = penumbra, což je tkáň pravděpodobně viabilní, jejíž nenávratné poškození může být včasnou reperfuzí odvráceno (obrázek 2). K vyhodnocení dat z CTP se používají automatické softwary, výsledky jsou dostupné do 4 minut od náběru dat. CTP je přínosná zejména u pacientů 6–24 hodin od vzniku klinických příznaků nebo u pacientů s neznámou dobou vzniku. Proč tomu tak je, bude vysvětleno dále u jednotlivých typů terapií.
MR
Oproti CT je magnetická rezonance v rámci akutní diagnostiky CMP využívána v ČR výrazně méně. Přestože má MR vyšší specifitu a senzitivitu k detekci ischemických změn, limitací je dostupnost na pracovištích 24/7, kontraindikace (kardiostimulátory, kovové implantáty) a netolerance MR pacienty s iCMP (neklid, zvracení) (obrázek 3).
Nejpřesnější v hodnocení časných ischemických změn je zobrazení vážené difuze (DWI).
Sekvence FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) má vysokou senzitivitu pro subakutní ischemické léze. Rozdíl mezi lézí na DWI a lézí na FLAIR (DWI-FLAIR mismatch) je nápomocný pro stanovení stáří ischemické léze, zejména např. u pacientů s neznámou dobou vzniku akutních příznaků.
MR umožňuje zobrazit i cévní systém. Bez podání kontrastní látky je to TOF-MRA nebo klasická MR angiografie s podáním kontrastní látky. Obě techniky mají své přednosti i nedostatky, jejichž specifikace je nad rámec tohoto článku.
Obdobně jako u CT existuje i MR perfuzní vyšetření (PWI). Oblasti s perfuzním defektem mají vysokou citlivost v detekci ischemie. Pokud je tedy nulový rozdíl mezi lézí na DWI a na PWI, nedochází už k dalšímu zvětšování mozkového infarktu. Významný rozdíl mezi DWI-PWI lézí (DWI-PWI mismatch) tedy ukazuje, že existuje hypoperfundovaná část mozku, o kterou má cenu terapií bojovat.
Systémová trombolýza
Systémová trombolýza je farmakologická možnost reperfuzní terapie u ischemických cévních mozkových příhod. Trombolytikum iniciuje procesy, jejichž vlivem dojde k „rozpuštění“ trombu. Standardně se používá altepláza (rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu) a podle aktuálních doporučení je indikována u pacientů do 4,5 hodiny od vzniku akutního neurologického deficitu.
V praxi podáváme 0,9 mg/kg hmotnosti pacienta (10 % jako bolus intravenózně, zbytek kontinuálně infuzí, maximální dávka je 90 mg) ihned po provedení nativního CT (po vyloučení stroke mimics, krvácení, tumoru), poté teprve následuje dokončení zobrazování, a to CTA, případně CTP (eventuálně MR).
Kompletní rekanalizace intravenózní trombolýzou je však dosaženo jen u zhruba jedné pětiny pacientů. Účinnost trombolýzy je závislá na lokalizaci uzávěru, délce trombu, jeho permeabilitě a na čase od vzniku příznaků. U uzávěrů větších tepen (a. carotis interna, a. cerebri media), kde mají pacienti středně těžký nebo těžký neurologický deficit, pozorujeme většinou nižší efekt terapie systémovou trombolýzou. Na základě předpokladu, že rekanalizace vede k lepší prognóze, se tedy začaly hledat jiné cesty, jak dosáhnout lepších výsledků léčby ischemických cévních mozkových příhod a postupně se zrodila druhá možnost terapie – mechanická trombektomie.
Mechanická trombektomie
Mechanická trombektomie je druhou možností terapie u ischemických cévních mozkových příhod a jak už sám název napovídá, jde o mechanické odstranění trombu. Transarteriálním přístupem (většinou přes a. femoralis communis) je nasondována okludovaná mozková tepna a pomocí speciálního instrumentária je trombus odstraněn.
Zlom v léčbě iCMP přišel v roce 2015, kdy byly publikovány výsledky studií MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND-IA a REVASCAT, které studovaly efekt mechanické trombektomie u pacientů s akutní iCMP s uzávěrem velké (proximální) tepny v přední cirkulaci (za velkou tepnu se považuje intrakraniální segment a. carotis interna, segment M1 a M2 a. cerebri media nebo a. basilaris). Tyto studie jednoznačně prokázaly bezpečnost a benefit mechanické trombektomie u pacientů s akutní iCMP s uzávěrem výše zmíněných tepen.
Pacienti indikovaní k MT mají začátek příznaků iCMP v posledních 6 hodinách, mají radiologicky potvrzený uzávěr intrakraniální části ACI, proximální části ACM (úsek M1 nebo M2). Současně hodnota ASPECT je ≥ 6 na nativním CT (případně ≥ 5 na MR-DWI). U uzávěrů v zadním povodí se k výkonům přistupuje jako k výkonům z vitální indikace.
Jen velmi okrajově k samotné metodice mechanické trombektomie. Trombus lze extrahovat pomocí aspirace nebo pomocí speciálních extraktorů – stent retrieverů. Tyto dva způsoby lze kombinovat a použít je v jedné době současně. V případě použití stent retrieverů je hlavním principem překonání uzávěru mikrokatétrem pomocí mikrovodiče a umístění stent retrieveru do a za místo uzávěru. V případě kombinace obou technik přibude k výše popsanému ještě umístění aspiračního katétru ideálně těsně před uzávěr a extrakce probíhá souběžně s aspirací. Každé pracoviště má v rámci ověřených postupů své zvyklosti a zkušenosti (obrázek 4 a 5).
Trendy v léčbě akutní iCMP
Všeobecně, trendem v léčbě pacientů s iCMP je tendence rozšiřovat indikační kritéria. Nejdůležitějším faktorem při léčbě akutní iCMP je čas. Může být dostupná léčba účinná a bezpečná i pro pacienty, kteří se k pomoci dostanou až po 4,5, respektive 6 hodinách? Jaké léčebné možnosti máme po překročení časových oken u jednotlivých způsobů léčby?
Výzkumy se nicméně nezaměřují pouze na indikační kritéria, ale např. i na zlepšování mechanizmů vedoucích ke kýženému cíli. Tedy v případě intravenózní trombolýzy se jedná o vývoj účinnějších trombolytik, v případě mechanické trombektomie o vývoj účinnějších extraktorů, o zlepšování techniky, trénování intervenčních radiologů.
Trendy v léčbě systémovou trombolýzou
Přínos systémové trombolýzy v prodlouženém časovém okně od vzniku klinických příznaků nebo u pacientů s wake-up stroky již byl potvrzen studiemi WAKE UP, EXTEND, ECASS 4, nicméně pacienti byli v těchto studiích indikováni k léčbě alteplázou na základě výsledků perfuzních zobrazovacích metod (CTP nebo PWI). Jednoduše řečeno, bez ohledu na dobu vzniku iCMP, nám tyto perfuzní zobrazovací metody podají informaci o stavu mozku. Je-li přítomna dostatečně velká ischemická penumbra a naopak malé core ischemie, což znamená, že ona hypoperfundovaná část mozku je stále reperfuzí zachranitelná, pak má smysl zahájit terapii, ať už systémovou trombolýzou či mechanickou trombektomií. Dalo by se tedy říct, že pokud máme pacienta s tzv. prodlouženým časovým oknem, indikace k terapii se neřídí podle časového parametru, nýbrž podle tzv. tkáňového okna. Komplikace systémové trombolýzy (zejména symptomatický intracerebrální hematom) v prodlouženém časovém okně mají frekvenci velmi podobnou jako při léčbě iCMP v časovém okně do 4,5 hodiny. Studie s větším počtem pacientů v souvislosti s prodlužováním časového okna a podáním intravenózní trombolýzy i nadále probíhají.
Klinické studie NOR-TEST a EXTEND-IA TNK se zaměřují na výzkum dalšího trombolytika, a tím je tenectepláza. Jedná se o geneticky modifikované trombolytikum, které by mohlo mít větší účinnost než altepláza. Dosud dostupné výsledky jsou příznivé ve prospěch tenecteplázy, nicméně k zavedení do klinické praxe je ještě potřeba dalších dat.
Trendy v léčbě mechanickou trombektomií
Stejně jako u systémové trombolýzy, studie zkoumající bezpečnost a benefit MT u pacientů s iCMP se vznikem příznaků před více než 6 hodinami již byly provedeny. Studie DAWN a DEFUSE 3 byly publikovány v roce 2018 a k selekci pacientů bylo opět využito perfuzních zobrazovacích metod. Pacienti byli indikováni k MT na základě průkazu viabilní tkáně (ischemické penumbry) a poměrně malého jádra ischemie (ischemické core). Výsledky prokázaly benefit u pacientů s uzávěrem velké mozkové tepny v předním povodí v prodlouženém časovém okně.
Snaha zkracovat čas od vzniku příznaků do otevření tepny se projevuje samozřejmě i na úrovni samotného rekanalizačního výkonu. Pracuje se na zlepšování vlastní techniky mechanické trombektomie, cílem je v co nejkratším čase dosáhnout rekanalizace na první pokus (first pass effect). K tomu příspívá správné používání instrumentária, metodika extrakce, zkušenosti intervenčního radiologa. Současně s vyvíjející se technikou přichází na trh nové generace stentretrieverů a aspiračních katétrů (obrázek 6).
Nelze opomenout ani průnik robotiky do neurointervenční terapie. V listopadu 2019 byla provedena první úspěšná roboticky asistovaná embolizace intrakraniálního aneuryzmatu v Torontu. Je pravděpodobně jen otázkou času, kdy robotika pronikne i na pole akutní léčby CMP.
Závěr
Výsledky studií uvedených v trendech jednotlivých metod nejsou v současné době reflektovány v národních doporučeních ani pro systémovou trombolýzu, ani pro mechanickou trombektomii.
Intravenózní trombolýza je bezpečná do 4,5 hodiny od vzniku akutní iCMP, stejně jako mechanická trombektomie do 6 hodin od vzniku akutní iCMP a tyto pacienty zatím není potřeba selektovat na základě ischemického core a penumbry. U pacientů, kteří se k odborné pomoci dostanou až za 4,5 hodiny, respektive po 6 hodinách, může být indikována léčba i systémovou trombolýzou i mechanickou trombektomií na základě výsledků perfuzních zobrazovacích metod. Je vysoce pravděpodobné, že IVT i MT s prodlouženým časovým oknem budou brzy zavedeny do národních i mezinárodních guidelines a do běžné praxe.
MUDr. Kateřina Vališ
Klinika zobrazovacích metod, FN u sv. Anny, Brno