V rámci XXVIII. sjezdu České kardiologické společnosti proběhlo dne 21. 9. 2020 symposium společnosti sanofi-aventis, s.r.o., s názvem „Optimalizace managementu pacienta po akutním koronárním syndromu (AKS)“. S příspěvkem o optimalizaci hypolipidemické léčby u těchto pacientů na něm vystoupil prof. MUDr. Petr Ošťádal, Ph.D., FESC, z 2. LF UK a Kardiocentra Nemocnice Na Homolce.
Úvodem byly prezentovány nové analýzy studie ODYSSEY OUTCOMES. Jedná se o randomizovanou dvojitě zaslepenou placebem kontrolovanou studii, do níž byli zařazováni nemocní s AKS, kteří měli i přes intenzivní léčbu statiny zvýšenou koncentraci aterogenních lipoproteinů. Tito nemocní byli randomizováni do dvou skupin o devíti tisících jedincích, přičemž první skupině byl podáván alirokumab a druhé placebo, a byli pak sledováni po dobu nejméně dvou let.
Hodnocení primárního sledovaného ukazatele ukázalo, že alirokumab u nemocných s AKS léčených intenzivní statinovou léčbou snižuje riziko kardiovaskulární (KV) příhody o 15 %, přičemž tento protektivní účinek se v podskupině nemocných s nejvyšší vstupní koncentrací LDL (≥2,6 mmol/l) zvyšuje až na 24 %. Ve skupině léčené alirokumabem došlo také k poklesu celkové mortality o 15 %, a obdobně jako u předchozího sledovaného ukazatele byl i v tomto případě účinek nejvýraznější u skupiny s nejvyššími vstupními hodnotami LDL. Léčba alirokumabem je zároveň bezpečná – výskyt nežádoucích účinků byl, kromě výjimky v podobě lokální reakce v místě vpichu, v obou skupinách obdobný.
První z nových analýz, které profesor Ošťádal na sjezdu prezentoval, byla zaměřena na dosažené hodnoty LDL-cholesterolu v kontextu s novými doporučeními Evropské kardiologické společnosti, respektive s jejich novými cíli. Z grafu 1, na němž jsou znázorněna procenta pacientů, u nichž bylo během léčby dosaženo cílové hodnoty LDL-cholesterolu (<1,4 mmol/l), je patrná dramaticky vyšší úspěšnost dosažení této hranice ve skupině léčené alirokumabem, a sice 94,6 % oproti 17,3 % v placebové skupině. Graf 2 vyjadřuje podíl pacientů s předchozí KV příhodou, u nichž bylo dosaženo hodnoty LDL <1,0 mmol/l. Nepřekvapivě i v tomto případě léčba alirokumabem vede k výrazně lepším výsledkům oproti placebu – na cílovou hodnotu LDL dosáhlo 84 % proti 3,7 % pacientů ve skupině s placebem.
Tato analýza se zároveň věnovala projekci účinku ezetimibu. V podskupině pacientů, kteří nebyli vstupně léčeni ezetimibem (97 % z celkového souboru) byla provedena analýza – za předpokladu, že ezetimib může snižovat LDL o 18 % po přidání k intenzivní dávce statinu, by cílové hodnoty pod 1,4 mmol/l při užívání ezetimibu bylo dosaženo u 10 % pacientů a hodnoty pod 1,0 mmol/l by nebylo dosaženo u nikoho.
Druhá analýza, zaměřená na rozdíly v účincích alirokumabu na muže a ženy, prokazuje, že alirokumab snižuje hodnotu LDL, obdobně jako celkový výskyt KV příhod, u obou pohlaví srovnatelně.
Třetí a poslední zmiňovaná analýza se týkala dosažených hodnot LDL a jejich vlivu na účinek alirokumabu na výskyt KV příhod. Pro účely této analýzy byl celý soubor nemocných léčených alirokumabem rozdělen do tří skupin podle dosažené hodnoty LDL ve 4. měsíci od začátku léčby (>1,3 mmol/l; 0,6 – 1,3 mmol/l; <0,6 mmol/l), kdy je možno již předpokládat plný hypolipidemický účinek alirokumabu. Ke každému takovému pacientovi byl poté přiřazen ve všech sledovaných parametrech porovnatelný protějšek z placebové skupiny a tyto soubory byly následně porovnávány. Ve skupině s nejvyšší koncentrací LDL (>1,3 mmol/l) došlo u pacientů léčených alirokumabem k relativnímu snížení výskytu KV příhod o 14 %, ve druhé skupině (0,6 – 1,3 mmol/l) o 22 % a ve skupině s nejnižší koncentrací LDL (<0,6 mmol/l) dokonce o 26 %.
Strategie hypolipidemické léčby po AKS
Jak už bylo zmíněno výše, v roce 2019 byla publikována nová doporučení Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro aterosklerózu týkající se léčby dyslipidemií. Tato doporučení jasně stanovují, že pacient po AKS je ve velmi vysokém KV riziku, a pro takto nemocné jsou vytyčeny nové, oproti předchozím doporučením výrazně nižší, cíle léčby. U nemocného po AKS je doporučeno dosáhnout koncentrace LDL <1,4 mmol/l a současně snížení o více než 50 % oproti vstupní hodnotě (třída I). V případě nemocných s opakovanou příhodou v průběhu dvou let léčených maximální tolerovanou dávkou statinu je vhodné zvážit cíl léčby LDL <1,0 mmol/l (třída IIb). Tato doporučení vycházejí z mnohokrát prokázaného, téměř lineárního vztahu mezi hodnotou LDL dosaženou léčbou a rizikem KV příhody (graf 3), jenž platí i pro velmi nízké hodnoty LDL – doposud totiž není známa žádná spodní hranice léčbou dosažené hodnoty LDL, jejíž další snížení by již nepřineslo pacientovi prospěch v podobě sníženého rizika KV příhody, nebo by zvyšovalo riziko nádorových onemocnění, kognitivní dysfunkce nebo cévních mozkových příhod. Cíl léčby aterosklerózy je tedy možno shrnout jako: snížení koncentrace LDL „jak jen to půjde“.
Jaké jsou léčebné možnosti?
První možností je intenzivní statinová léčba. Ve studii MIRACL, v níž byl atorvastatin v dávce 80 mg porovnáván s placebem, je již po 16 týdnech léčby z výsledků patrné výrazné snížení rizika KV příhody u skupiny léčené statiny. Ve studii PROVE-IT byla následně porovnávána intenzivní statinová léčba, představovaná atorvastatinem 80 mg, se standardní statinovou léčbou, představovanou pravastatinem 40 mg. I v této studii podle očekávání intenzivní statinová léčba významně snižovala riziko KV příhody v porovnání se standardní léčbou statiny.
Ezetimib byl testován ve studii IMPROVE-IT, v níž byl nemocným s AKS přidáván ezetimib ke 40 mg simvastatinu a porovnáván se skupinou užívající pouze simvastatin. Po 7 letech sledování se ukazuje užívání ezetimibu jako statisticky významně (P = 0,016), leč klinicky „hraničně významně“ (snížení rizika o 6,4 %) účinný nástroj ke snížení rizika KV příhody. Prof. Ošťádal této studii ale vytýká využití simvastatinu 40 mg, což neodpovídá optimální léčbě po AKS. Přesto však se bezpochyby jedná o průkaz, že léčba ezetimibem je bezpečná, a nutno podotknout, že také poměrně levná.
V poslední době se také objevují poznatky o nové skupině léčiv – inhibitorech PCSK9. Jako první byly představeny výsledky léčby evolokumabem ve studii FOURIER. Do té byli zařazeni pacienti s klinicky významnou aterosklerózou léčení statiny. Následně došlo u skupiny pacientů léčených evolokumabem již během prvních týdnů sledování ke snížení LDL v průměru o téměř 60 % výchozí hodnoty, což se samozřejmě projevilo i ve snížení incidence KV příhody o 15 %. V podskupině nemocných po infarktu myokardu, kteří představovali 81 % (n = 22 351) z celkového souboru studie, snižoval evolokumab toto riziko dokonce o 18 %.
Informace o druhém zástupci inhibitorů PCSK9, alirokumabu, přináší výše zmiňovaná studie ODYSSEY OUTCOMES. Ta se týká výhradně nemocných po AKS, u nichž alirokumab oproti placebu snižuje riziko KV příhody, shodně jako celkové mortality, o 15 %.
Doporučení postupu léčby po AKS
Nová doporučení říkají, že intenzivní statinová léčba má být nasazena co nejdříve (nejpozději po klinické stabilizaci) u všech nemocných s AKS bez kontraindikací či prokázané intolerance, kdy je zapotřebí léčbu začít ezetimibem. Za 4 – 6 týdnů poté by měly být zkontrolovány koncentrace lipidů a zhodnoceno, zda bylo dosaženo cílových hodnot, případně je zapotřebí upravit léčbu s ohledem na nežádoucí účinky. Pokud po těchto 4 – 6 týdnech není cíle léčby dosaženo intenzivní statinovou léčbou, doporučuje se přidat ke statinům ezetimib. Pokud ani po dalších 4 – 6 týdnech intenzivní statinové léčby v kombinaci s ezetimibem není dosaženo cílových hodnot, doporučuje se přidat inhibitor PCSK9. Podmínkou pro jeho úhradu zdravotními pojišťovnami je ovšem LDL >3 mmol/l (nově od 1. 10. 2020 LDL >2,5 mmol/l) při maximální tolerované dávce statinu.
Jak na další zlepšování péče o nemocné s AKS?
Pro další pozitivní vývoj doporučuje prof. Ošťádal práci na třech úrovních: pacient – nemocnice – ambulantní specialisté.
Na úrovni pacienta je třeba – už jen kvůli lepší prognóze takového pacienta – zlepšovat jeho informovanost. Takovému účelu může sloužit mimo jiné kladení důrazu na kvalitu pacientských brožur obsahujících základní informace o AKS a o možnostech a cílech léčby.
Prostor ke zlepšení na úrovni nemocniční péče představují například informace uváděné v propouštěcí zprávě pro pacienty po AKS, jejíž standardizovaný vzor je volně dostupný na stránkách České kardiologické společnosti v sekci „Česká asociace akutní kardiologie“, složce „Dokumenty“. V propouštěcí zprávě by mělo být zcela jistě napsáno, že nemocný má indikovánu intenzivní statinovou léčbu, za 4 – 6 týdnů má být u něj zkontrolován lipidogram, a že při nedosažení cílových hodnot LDL má být kontaktováno centrum PCSK9i.
Pro ambulantní specialisty a odbornou veřejnost obecně byl v loňském roce vydán Stručný souhrn doporučení pro dlouhodobou péči o nemocné po infarktu myokardu (Ošťádal P. et al.), věnující se řadě aspektů dlouhodobé léčby včetně vhodné strategie pro zde diskutovanou hypolipidemickou léčbu.
Závěrem Nemocní po AKS mají velmi vysoké riziko další KV příhody, které může významně snížit pečlivě vedená dlouhodobá sekundární prevence, v jejímž rámci patří intenzivní hypolipidemická léčba mezi vůbec nejúčinnější nástroje moderní medicíny.
Text: Vít Čapoun