S akutními respiračními infekcemi se setkáváme každoročně, zejména během podzimu a zimy. Představují v těchto měsících významnou zátěž pro zdravotnictví v ambulantní i nemocniční sféře. K dominujícím respiračním infekcím s potenciálně závažným průběhem v tomto období patřil zejména COVID-19, chřipka, mykoplazmové infekce a také pertuse.
Chladnější měsíce roku jsou dlouhodobě spojeny s vyšším výskytem akutních infekčních onemocnění, která postihují dýchací cesty. Z epidemiologického hlediska rozlišujeme akutní respirační infekce (acute respiratory infection – ARI) a onemocnění s klinickým obrazem odpovídajícím chřipce (influenza-like illness – ILI). Mezi ARI jsou řazeny všechny infekce (bez ohledu na etiologii) projevující se zánětem horních cest dýchacích (HCD), zejména akutní záněty nosohltanu. Jako ILI specifikujeme nemoci, které svými klinickými příznaky odpovídají chřipce (rychlý nástup příznaků, horečka nad 38 °C, kašel).
Etiologicky jsou příčinou ARI ve více jak 50 % rinoviry (více jak 100 sérotypů), dále následují koronaviry, virus chřipky, respirační syncyciální (RS) virus, virus parainfluenzy, adenoviry, enteroviry a další. Infekce dolních cest dýchacích vznikají primárně nebo často jako komplikace zánětů HCD. Uplatňují se zde i jiná infekční agens, může se jednat rovněž o viry (chřipka, RS virus), ale také bakterie (Bordetella pertussis). V případě bakteriálních superinfekcí jsou častými agens Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis. Z atypických patogenů to pak jsou Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, vzácněji také Legionella spp.
Letošní zimní sezona respiračních infekcí kulminovala v měsíci lednu. Jako etiologická agens se uplatňovaly nejčastěji viry chřipky, SARS-CoV-2, rinoviry, viry parainfluenzy, Mycoplasma pneumoniae a další. Dále byl napříč republikou sledován zvýšený výskyt pertuse, který stále pokračuje. V dalším textu se blíže zaměříme na klinické charakteristiky, diagnostiku a terapii nejvýznamnějších respiračních nákaz.
Infekce SARS-CoV-2
Infekce SARS CoV-2 se i během letošní zimní sezony významně podílela na etiologii respiračních nákaz. Incidence COVID-19 dosahovala během zimy maxima v polovině prosince 2023, kdy se týdenní počty nově nakažených pohybovaly kolem 16 000 případů. Jednalo se převážně o primoinfekce, ale již v přibližně 25 % byly zaznamenány reinfekce. Podle epidemiologických přehledů převažovala v ČR subvarianta omikron BA.5 (20 %).
Klinický průběh COVID-19 zůstává ve většině případů lehký. Dominují příznaky kataru HCD (rýma, bolest v krku, zahlenění, subfebrilie), častá je rovněž bolest hlavy, výrazná únava a noční pocení. Závažný průběh onemocnění hrozí zejména u rizikových skupin: u seniorů (věk nad 65 let), imunokompromitovaných pacientů (zejména s onkologickými diagnózami) a také u polymorbidních pacientů. U těchto rizikových skupin se stále setkáváme s primární virovou pneumonií, která často progreduje do hypoxemického respiračního selhání. Aktuálně rovněž často během infekce vidíme zhoršení (dekompenzaci) různých komorbidit (kardiální dekompenzace, exacerbace chronické obstruktivní plicní nemoci, progrese chronické renální insufience apod.). Právě tyto dekompenzace interních diagnóz pacienty často během COVID-19 dovedou do závažného stavu, kdy je nutná hospitalizace na jednotkách intenzivní péče.
Stran diagnostiky a terapie COVID-19 nedošlo během posledních měsíců k podstatné změně. Zlatým standardem pro stanovení diangózy je stále přímý průkaz virové genetické informace pomocí polymerázové řetězové reakce (polymerase chain reaction – PCR) ve vzorku biologického materiálu z dýchacích cest (převážně z nazofaryngeálního výtěru). Často využíváme také antigenní testy, které umožňují na základě imunochromatografie detekci i více infekcí při jednom vyšetření (COVID-19, chřipka, RS virus).
U pacientů s lehkým průběhem COVID-19 je terapie symptomatická, doporučujeme izolaci v domácím prostředí po dobu sedmi dnů od začátku příznaků. Pro vysoce rizikové skupiny pacientů či nemocné se závažným průběhem máme k dispozici dvě perorální antivirotika (nirmatrelvir/ritonavir a molnupiravir) a jedno v podobě intravenózní infuze (remdesivir). Při výběru antivirotické terapie máme vždy na paměti výsledky klinických studií, které popisují účinnost těchto léků (nirmatrelvir snižující riziko hospitalizace nebo úmrtí o 89 %, remdesivir o 87 %, molnupiravir o 30 %). Perorální antivirotika nirmatrelvir/ritonavir a molnupiravir jsou určena ambulantně léčeným pacientům a jsou předepisována prostřednictvím elektronického receptu.
Remdesivir se podává intravenózně zpravidla během hospitalizace. U hospitalizovaných pacientů s COVID-19 pneumonií, kteří vyžadují jakoukoli formu podpůrné oxygenoterapie, podáváme kortikoidy.
Nesmíme rovněž zapomínat na účinnou profylaxi tromboembolických komplikací. Klíčovým momentem v boji proti COVID-19 bylo zavedení aktivní imunizace, očkování stále vykazuje velmi dobrou ochranu proti závažnému průběhu COVID-19 a úmrtí. Aktuálně předpokládáme nutnost přeočkování booster dávkou vakcíny jednou ročně před začátkem zimní sezony.
Chřipka
Infekce virem chřipky během letošní sezony dominovala zejména v prvních měsících roku. Od prvních týdnů ledna 2024 byl majoritním cirkulujícím virovým patogenem virus chřipky typu A, a to především A/H1N1V (incidence chřipky postupně stoupala, naopak incidence infekce SARS-CoV-2 v té době výrazně klesla). V posledním týdnu ledna 2024 byl překročen tzv. epidemický práh akutních respiračních onemocnění a následně byly v jednotlivých krajích vyhlášeny epidemie chřipky.
Chřipka začíná na sliznicích horních cest dýchacích. Virus proniká do řasinkového epitelu, kde se rychle množí a epitel ničí, což je provázeno vysokou horečkou. Inkubační doba je krátká, v rozmezí 18–72 hodin.
Klinický obraz zahrnuje typicky náhlý začátek onemocnění s rychle stoupající horečkou, s třesavkou a zimnicí. Pacient udává bolesti hlavy, svalů, kloubů, nechutenství. Kašel je suchý, dráždivý. Rýma nepatří k typickým symptomům chřipky. U starších osob bývá horečka nižší, onemocnění však bývá často provázeno plicními komplikacemi (primární chřipková pneumonie) či nasedajícími bakterálními komplikacemi (typicky pneumokoková bronchopneumonie).
Diagnostika chřipky je založena na charakteristickém klinickém obraze a výskytu v období tzv. chřipkové sezony. K mikrobiologické konfirmaci diagnózy (podobně jako u COVID-19) využíváme antigenní rychlotesty nebo PCR diagnostiku.
U nekomplikované chřipky je terapie symptomatická. Důraz je kladen na dostatečnou hydrataci, klidový režim v domácím prostředí, suplementaci vitaminů a mikronutrientů. V rámci cílené terapie je možné podat protichřipková antivirotika 2. generace (oseltamivir, zanamivir). Léčba by měla být zahájena co nejdříve, efekt lze očekávat při nasazení do 48 hodin od začátku příznaků. V rámci ČR je dostupný perorální oseltamivir, podává se 75 mg 2× denně celkově 5 dnů. Ze zdravotního pojištění je oseltamivir hrazen pouze u pacientů, kteří z důvodů kontraindikace nebyli očkováni proti chřipce nebo tam, kde očkování selhalo, a to u vybraných skupin pacientů. Jedná se o děti s cystickou fibrózou, děti s onkologickým onemocněním na imunosupresivní léčbě, dospělých se závažným chronickým plicním či kardiovaskulárním onemocněním a o pacienty se závažným imunodeficitem. U ostatních je možné lék předepsat s úhradou pacientem.
Základním preventivním opatřením je aktivní imunizace proti chřipce, kterou je třeba každoročně na podzim opakovat. Protilátky se po vakcinaci vytvářejí u většiny zdravých osob do 14 dnů.
Mykoplazmové infekce
V listopadu 2023 se v médiích objevila informace o zvýšeném výskytu respiračních onemocnění vyvolaných bakterií Mycoplasma pneumoniae v Číně, převážně u dětí a adolescentů. K nárustu pneumonií vyvolaných tímto atypickým agens (ve sdělovacích prostředcích označované jako „suché“ nebo „studené“ zápaly plic) došlo také ve Francii, Nizozemsku a následně v dalších zemích Evropy.
Bakterie Mycoplasma pneumoniae je velmi drobná tyčka bez buněčné stěny. Je etiologickým agens u přibližně 25 % komunitních pneumonií, a to zejména u školních dětí a mladistvých. Infekce se šíří kapénkovou cestou. U mladších dětí probíhá zpravidla jako infekce HCD s neproduktivním kašlem a teplotami. Od školního věku a v dospělosti mívá často podobu bronchitidy nebo atypické pneumonie. Při ní dominuje protrahovaný neproduktivní („suchý“) kašel a subfebrilie. Typický je chabý poslechový nález na plících a výrazný nález na rtg. hrudníku, kde vidíme oboustranné difuzní chomáčkovité infiltráty.
Diagnostika je založena na klinickém obrazu a nálezu na rtg. hrudníku. Mikrobiologický průkaz je obtížný, je možné využít PCR detekci ze sputa, případně sérologii.
Terapie spočívá v podání antibiotik (ATB), u dětí jsou lékem volby makrolidy, u dospělých doxycyklin, alternativně lze použít také fluorochinolony. Léčba trvá 10–14 dní. Problémem v Číně (a v další zemích Asie) je narůstající rezistence mykoplazmat k ATB.
Pertuse
Od začátku roku 2024 pozorujeme rovněž výrazný nárust počtu případů pertuse. V prvních týdnech března 2024 překonal počet hlášených infekcí 1 000 pacientů týdně, celková nemocnost dosáhla 360 případů na 100 tisíc obyvatel. Nejvyšší nemocnost byla pozorována ve věkové skupině 15–19 let.
Původcem onemocnění je gramnegativní kokobacil Bordetella pertussis. Jeho důležitým faktorem virulence je pertusový toxin, který dráždí sliznice dýchacích cest, navozuje lymfocytózu a vyvolává katarální zánět až nekrózu epitelu. Vzniká peribronchitida a vzhledem k zablokování mukociliárního transportu i intenzivní dráždivý kašel. Zdrojem infekce je nemocný člověk, infekce se šíří kapénkovou cestou a nakažlivost je vysoká.
Klinický obraz probíhá typicky ve třech stadiích: Na začátku infekce (katarální stadium) jsou prvními příznaky rýma, kýchání, konjunktivitida, mírný kašel a subfebrilie. Následuje paroxyzmální stadium, kdy je kašel výrazný a jeho frekvence se stupňuje až do podoby záchvatů spojených s hypoxemií. U dětí je často záchvat kašle doprovázen zvracením. Paroxyzmální stadium může trvat měsíc. Poté následuje rekonvalescentní fáze, kdy jsou záchvaty kašle mírnější a postupně (v řádu týdnů) ustupují.
Diagnostika pertuse je dnes založena zejména na PCR detekci Bordetella pertussis v materiálu z dýchacích cest (výtěr z nosohltanu). V případě průkazu pertuse je indikována ATB terapie, lékem volby jsou makrolidy (klaritromycin v dávce 500 mg 2× denně po dobu 7 dní, alternativně azitromycin, fluorochinolony nebo kotrimoxazol). Efekt ATB terapie na zmírnění průběhu nemoci lze předpokládat pouze, pokud se podají včas, ideálně v katarálním stadiu. Jejich význam však spočívá zejména v eliminaci původce onemocnění. Pacient je v praxi považován za neinfekčního po pěti dnech ATB terapie. Symptomatická terapie kašle je problematická, efekt antitusik není velký. Rovněž benefit antihistaminik nebo inhalačních či celkových kortikoidů nebyl prokázán.
Základním preventivním opatřením je očkování. Děti jsou dnes očkovány standardně v rámci podání hexavakcíny, která obsahuje i antigeny Bordetella pertussis. Přeočkování kombinovanou vakcínou proti tetanu, záškrtu a černému kašli je doporučeno alespoň 1× během života v dospělosti. Velký význam pak má u těhotných žen (je doporučeno po 27. týdnu gravidity). Mezi nejrizikovější skupinu ohroženou pertusí patří děti do 2 měsíců věku, očkování matky tak ochrání novorozence a dosud neočkovaného kojence pasivně přenesenými protilátkami. V tomto smyslu je výhodné najednou přeočkovat všechny dospělé členy rodiny („cocoon effect“).
Závěr
Společnými jmenovateli řady respiračních infekčních onemocnění je možnost specifické prevence pomocí aktivní imunizace – pravidelného očkování (zejména u COVID-19, chřipky a pertuse). Dále má také velký význam časná diagnostika (zpravidla využívající PCR metody přímé diagnostiky) s možností co nejrychlejšího zahájení specifické terapie, která bývá efektivní zejména v počátečních stadiích onemocnění.
Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705)
MUDr. Roman Stebel, Ph.D.
Klinika infekčních chorob, LF MU a FN Brno