Kontinuální monitorace koncentrace glukózy v intersticiu pomocí glukózových senzorů je revoluční technologií, která přináší benefity nejenom pacientům s diabetem 1. typu. Má přesah dokonce i mimo diabetologii, a to do péče o kriticky nemocné pacienty. Bez ní by samozřejmě nebyl možný ani vývoj inzulinových pump s funkcí hybridní uzavřené smyčky.
Princip u nás používaných glukózových senzorů je elektrochemický, což znamená, že do podkoží (obvykle na paži nebo na břiše) je zavedena elektroda potažená enzymem glukózo-oxidázou, který katalyzuje v okolí senzoru chemickou reakci, do které vstupuje glukóza a kdy vznikají mimo jiné volné elektrony. Následuje jejich amperometrická detekce, kdy vznikající elektrický signál je úměrný koncentraci glukózy a lze jej na ni převést. Signál pak putuje přes vysílač do přijímače, kterým může být i inzulinová pumpa. Přijímač pak registruje v krátkých časových intervalech hodnoty, kterým můžeme zjednodušeně říkat glykemie, i když samozřejmě se nejedná o stanovení koncentrace glukózy přímo v krvi.
CGM může být ve formě RT-CGM nebo ve formě FGM
CGM – continuous glucose monitoring, kontinuální monitorace koncentrace glukózy v intersticiu
RT-CGM – kontinuální monitorace koncentrace glukózy v reálném čase
FGM – flash glucose monitoring, intermitentní skenování alias okamžitý senzor
Systém 2. generace už nabízí možnost glykemických alarmů, což bylo dříve možné jen při RT-CGM. Obě formy pak poskytují dva typy informací. Jednak to jsou ty okamžité, které pacient vidí průběžně na displeji RT-CGM přijímače (inzulinové pumpy, mobilního telefonu) nebo FGM přijímače po naskenování (pozn.: naskenovat se lze také kompatibilním mobilním telefonem) a které slouží pro pacientovo okamžité rozhodnutí. Pak jsou to data získaná za delší období, která vypovídají o dlouhodobějších trendech a na jejichž základě pacient sám nebo po konzultaci s lékařem provádí úpravu základního nastavení terapie.
Při okamžitém pohledu na displej přijímače (nebo při naskenování) vidí pacient aktuální hodnotu koncentrace glukózy a tzv. trendovou šipku, která ho informuje o tom, zda je aktuálně hodnota „glykemie“ stabilní, klesá, nebo naopak stoupá (obrázek 1). Pokud dochází k prudké změně, zobrazují se šipky dvě. S tím je spojena i funkce tzv prediktivních alarmů, které predikují dosažení přednastaveného hypoglykemického, resp. hyperglykemického prahu. Pacienti často nechávají tuto funkci vypnutou, protože jsou pro ně časté alarmy příliš rušivé. Šipky vyjadřují trend s výhledem na další cca půlhodinu, přičemž platí pravidlo 2-4-6. To znamená, že lze do té půlhodiny očekávat změnu o 2 mmol/l (pro šipku v úhlu 45°), resp. o 4 (pro 1 kolmou šipku), resp. o 6 mmol/l (2 kolmé šipky) ve směru, kam šipka/šipky ukazuje/ukazují.
Při delším používání senzorů získáváme data, která velmi přesně vypovídají o kompenzaci pacienta a ukazují na problémy, které je třeba řešit.
Zásadní je tzv. čas v cílovém rozmezí (time in range – TIR). Jeho rozpětí je širší, než odpovídá fyziologické hodnotě glykemie, protože je defaultně nastaven na rozmezí 3,9–10 mmol/l. Pacient by se měl snažit trávit alespoň 70 % v tomto pásmu. Je ale samozřejmě možné nastavit rozmezí i tak, aby zcela odpovídalo fyziologickým glykemiím. Oblast pod 3,9 mmol/l, resp. nad 10 mmol/l se dále dělí na tzv. nízkou a velmi nízkou „glykemii“, resp. na vysokou a velmi vysokou „glykemii“. Zejména v těch zcela mezních intervalech by měl pacient trávit minimální (pokud možno ale raději žádný) čas. Samozřejmě je možné zobrazit hodnoty TIR, TAR (time above range) a TBR (time below range) pro konkrétní den. Souhrnný záznam nám také poskytuje informaci o glykemické variabilitě. Glykemickou variabilitu charakterizuje koeficient variace CV, který má být pod 36 % a směrodatná odchylka, kde je její cílová hodnota pod 3,5 mmol/l. Přepočet mezi oběma hodnotami je možný, protože SD (mmol/l) = (CV * průměrná glykemie v mmol/l) / 100.
Indikátor managementu glukózy GMI je kalkulovaná (odhadnutá) hodnota glykovaného hemoglobinu HbA1c
Pro posouzení celkové kompenzace je dobré hodnotit souhrnná data za delší období (minimálně 14 dnů, obrázek 2).
Analýza dat tzv. diagnostického senzoru („glykemický holter“) může velmi pomoci u pacientů s diabetem 2. typu, protože např. ukáže, zda už je nutné k bazálnímu inzulinu přidávat inzulin prandiální, nebo – zcela obecně řečeno – zda a jak je potřeba změnit léčbu. Musíme při hodnocení těchto dat ale počítat s tím, že i pokud pacienta upozorníme, aby se choval jako obvykle a nesnažil se cíleně být po dobu měření vzorný, tak data budou poněkud lepší, než jaká je situace, když pacient ví, že není sledován.
Pro hodnocení konkrétních situací je potřeba mít další informace: o dávce inzulinu, jídle, aktivitě, stresu apod. Pak CGM záznam představuje optimální nástroj pro edukaci a poučení se z vlastních chyb (obrázek 3).
Funkci hybridní uzavřené smyčky (hybrid closed loop – HCL) nabízí dnes inzulinové pumpy (IP) různých výrobců. Předcházely jim necertifikované systémy vytvořené samotnými pacienty (jejich rodinnými příslušníky). Tato snaha urychlila vývoj a uvedení na trh již certifikovaných systémů. Jejich princip je takový, že inzulinová pumpa na základě dat z glukózového senzoru autonomně zajišťuje pacientovu bazální potřebu inzulinu a provádí korekce tak (bodává mikrobolusy), aby bylo dosaženo přednastavené cílové glykemie. Pacient si aplikuje inzulin k jídlu tím způsobem, že zadává množství sacharidů a dávka prandiálního inzulinu je stanovena pomocí funkce bolusového kalkulátoru.
Algoritmus řídící samostatné dávkování inzulinu pracuje buď přímo v inzulinové pumpě (IP MiniMed 780G, Tandem Control IQ), nebo v chytrém telefonu (CamAPS FX v Ypsopump, Medtrum TouchcareâNano System). Tyto algoritmy nejsou principiálně stejné. Např. IP MiniMed 780G má integrovaný tzv. proportional-integral-derivative (PID) algoritmus, kdežto CAMAPS FX pracuje na základě model predictive control (MPC) algoritmu. To je ale vysoce technicky odborný detail. Pro pacienta i lékaře je důležitější, že není stejné ani to, co je nutné pro co nejlepší funkci dané smyčky nastavit.
Pro samostatné funkce inzulinové pumpy (včetně bolusového kalkulátoru) jsou důležité dále specifikované parametry, které je obvykle možné nastavit různě pro různé fáze dne: poměr sacharidy inzulin (carbohydrate to insulin ratio – CIR), faktor citlivosti k inzulinu (insulin sensitivity factor – ISF), čas aktivního inzulinu (insulin on board – IOB) a cílová glykemie.
Všechny systémy vyžadují zadání cílové glykemie
Pro začátek u méně zkušených uživatelů inzulinových pump a glukózových senzorů a také u osob ne ideálně kompenzovaných je dobré nevolit úplně tu nejpřísnější hodnotu cílové glykemie. Systémy pamatují i na to, že někdy je potřeba využít dočasný cíl, např. je dobré nastavit vyšší cílovou glykemii při sportu, a to již před samotným začátkem pohybové aktivity.
IOB udává dobu, po kterou je nutné počítat s inzulinem podaným při předchozím bolusu. Pro HCL s inzulinovými analogy 2. generace (inzuliny faster aspart a lispro aabc) se doporučuje nastavit čas 2 hodiny, ale může být nastaven čas delší.
ISF vyjadřuje, o kolik sníží glykemii 1 jednotka inzulinu. Algoritmy, které zadání ISF nevyžadují, si samy tento parametr odvozují, proto se při spouštění funkce HCL zadává celková dávka inzulinu a případně hmotnost. Pokud je třeba ISF zadat, vypočítává se tato hodnota z dávky inzulinu (100 / celková denní dávka inzulinu). ISF si lze stanovit i pokusem, ale experimentální stanovení není jednoduché na provedení. Algoritmus počítá s veškerým vydávkovaným inzulinem. Proto, pokud se člověk odpojí od pumpy na dobu delší než 15 minut, je třeba dávkování inzulinu zastavit, a ne nechat pumpu „běžet naprázdno“.
V případě IP MiniMed 780G není možný okamžitý start funkce HCL, vyžadováno je být na pumpě v ručním módu alespoň 48 hodin, aby se „pumpa mohla začít pacienta učit“. Podmínkou pro aktivaci CamAPS FX je absolvování internetového školení a získání certifikátu.
Oproti ISF je stanovení poměru CIR v denní praxi podstatně snazší a je dobré tak učinit, a to pokud možno v různých fázích dne. CIR uvádí, kolik gramů sacharidů nám pokryje 1 jednotka inzulinu (IU). Experimentální stanovení spočívá v tom, že při normoglykemii pacient sní jasně definovanou potravinu (např. suchý klasický rohlík, který obsahuje 24 gramů sacharidů) a aplikuje množství inzulinu, které považuje za optimální. Pokud nárůst glykemie po tomto jídle bude maximálně cca 2 mmol/l, dávka byla zvolena správně a lze přepočítat, kolik tedy zvládla pokrýt 1 IU. Pokud například pacient aplikoval 2,4 IU a snědl jeden suchý rohlík a následná glykemie byla vyhovující, je CIR 10 g sacharidů. I pro výpočet CIR existuje vzorec, a to 5,7 × hmotnost v kg / celková dávka inzulinu. CIR je nutné zadávat u všech systémů.
K podávání prandiálního inzulinu na IP s aktivovanou HCL je třeba doplnit to, že je potřeba, aby byl prandiální bolus opravdu podán před jídlem. Pokud pacient nejprve jí a glykemie začne stoupat, algoritmus to vyhodnotí a začne nárůst glykemie korigovat. Opožděné podání bolusu pak může vést k přestřelení do hypoglykemie. Stejně tak je potřeba pamatovat na to, že na řešení mírnější hypoglykemie stačí na HCL méně sacharidů, protože situaci „řeší“ již i pumpa, a to zastavením dodávky inzulinu.
Dobrá znalost počítání sacharidů je zcela nezbytná pro optimální funkci všech bolusových kalkulátorů. Zde pacienti nejvíce chybují a nutriční (re)edukace je proto extrémně důležitá.
Je potřeba pamatovat i na to, že je třeba dbát na včasnou výměnu inzulinu v zásobníku inzulinové pumpy a samozřejmě i infuzního setu. Ani sebelépe nastavená smyčka nevyřeší, pokud má pacient dlouho aplikovanou infuzní kanylu a v místě vpichu se tvoří zánět.
Závěr
Může se to zdát složité, ale ve finále tyto technologie pacientům usnadňují jejich život s diabetem, protože část problémů „řeší za ně“. A rozhodně ne špatně, což se projevuje zlepšením kompenzace. Ta má pochopitelně pozitivní dopad na výskyt diabetických komplikací, akutních i chronických.
prof. MUDr. Kateřina Štechová, Ph.D.
Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole