Aktinické keratózy jsou každodenním léčebným dermatologickým problémem. Vyskytují se zejména u starších mužů nižšího fototypu na obličeji, v případech časné androgenetické alopecie na temeni hlavy, jsou důsledkem celoživotní kumulativní dávky UV záření. V menšině případů mohou přejít v invazivní spinocelulární karcinom, hlavně při stavech s oslabenou imunitou a HPV pozitivitou lézí. Pacienti vyžadují pravidelnou péči, pokročilá stadia reprezentovaná zejména tzv. field cancerization jsou velmi obtížně léčitelná.
Aktinické keratózy byly původně popsány pod názvem solární keratózy a senilní keratózy (Dubreuilh, 1826). Později se ustálil název aktinické keratózy (Pinkus, 1958), který nezavdává nomenklaturní příčiny záměny se seboroickými keratózami (SK), což bylo možné u solárních keratóz (SK).
Aktinické keratózy (AK) jsou jedny z nejčastějších kožních projevů. Jejich nebezpečí spočívá v možném přechodu v invazivní spinocelulární karcinom analogicky jako další intraepiteliální neoplazie (m. Bowen, Queyratova erytroplazie, bowenoidní papulóza). Jedná se o nejčastější prekurzor kožního spinaliomu. Oproti cervikálním nebo penilním, análním a vulvárním intraepiteliálním neoplaziím (CIN, PIN, AIN, VIN) je ale riziko malignizace nižší, udává se 0,1–16 %. Jednotlivé AK mají riziko zvratu během 10 let v 10 %, při imunosupresi v 20 %.
Klinické projevy, prevalence
Vyskytují se na slunci exponované kůži hlavy, uší, hřbetů rukou, předloktí, ev. trupu u starších osob nižšího fototypu (Fitzpatrick I, II), zejména mužů. Zásadní roli hraje kumulativní dávka záření nebo excesivní krátkodobé ozáření sluncem. Velmi obvyklou lokalitou je temeno hlavy u pacientů s předčasným výpadem vlasů.
Z logiky vyplývá mnohem častější postižení bělochů, kteří žijí v krajích blíže rovníku (přistěhovalci z Anglie, Irska do Austrálie), obyvatel vysokohorských oblastí, lidí provozujících sportovní nebo pracovní outdoorové aktivity. Prevalence v Austrálii u lidí nad 40 roků se udává 40–60 %, v Anglii 15,4 % u mužů, 5,9 % u žen. V Rakousku 31 % postižených AK ve věku nad 30 let. Primárními lézemi jsou erytémové makulopapuly, které bývají spíše hmatné než viditelné, kryté jemnou šupinou. Rozměry jsou od několika milimetrů po 1 centimetr. Pacienti vnímají svědění, bolestivost, projevy po malém traumatu nebo holení snadno krvácejí. Bývají provázeny solární alterací pokožky – dyspigmentací, vráskami a teleangiektaziemi. Pokročilejší léze jsou silnější, snadno hmatné a viditelné – II. stupeň, ve III. stupni jde o hyperkeratotické plaky (obrázky 1 a 2). Někdy jsou projevy erodované.
Klinickými subtypy jsou pigmentové, lichenoidní, atrofické, hyperkeratotické, bowenoidní AK a cornu cutaneum. Specifickou lokalizací jsou rty, zejména spodní ret, v tom případě se projevy nazývají aktinická cheilitida. Při velkém výskytu AK na určitém místě současně se vznikem spinocelulárních karcinomů se pro tuto skutečnost používá název field cancerization (obrázky 3 a 4). Aktinické keratózy mohou mít různě dlouhá období spontánní regrese (až 25 % lézí spontánně regreduje), ale ve více než v polovině z těchto případů pak dochází k rekurenci.
Dermatoskopický nález
Mimo klinického pohledu přináší diagnostické zpřesnění dermatoskopie, kdy je popisován obraz červené pseudosítě kolem vlasových folikulů, bílé až žluté šupiny, jemné lineární a zvlněné cévy, žlutavé keratotické zátky s bělavým halo (obrázek 5). U pigmentové varianty je zřetelná pigmentová pseudosíť daná zvýšeným obsahem melaninu ve stratum Malpighi s přerušením v místech folikulů a šedočerné tečky – melanofágy v horním koriu. V tomto případě je velmi obtížné odlišení lentigo maligna nebo seboroické veruky. Dermatoskopicky je možno také sledovat vývoj AK ve spinocelulární karcinom.
Histologický nález
Histologický nález podobně jako klinický popisuje více subtypů – akantolytický, atrofický, bowenoidní, pagetoidní, lichenoidní, hypertrofický, pigmentový, proliferativní a cheilitis actinica . Zásadní je nález atypických keratinocytů s nukleárním pleomorfismem a poruchou vyzrávání v částečně ztluštělé epidermis. Popisována bývá hyperkeratóza a parakeratóza. Atypické keratinocyty se nacházejí i v akrosyringiích a akrotrichiích. AK bývají histologicky provázeny solární elastózou koria. Pigmentované AK mají navíc hyperpigmentaci bazálních vrstev. Lichenoidní léze jsou charakteristické pruhy lymfocytů v papilární dermis. Imunohistochemicky je prokazována pozitivita p53, v některých případech lze identifikovat beta HPV viry (ty mají úzký vztah k malignizaci lézí).
Diferenciální diagnóza, léčba, prevence
Diferenciálnědiagnosticky jsou nejčastěji zvažovány spinocelulární karcinom, morbus Bowen, mobus Grover, lupus erythematodes discoides, seboroické veruky, stucco keratosis, vulgární veruky.
Léčebně je využívána kryodestrukce, kyretáž s případnou elektrodesikací spodiny, laserová ablace, fotodynamická léčba, při podezření na přechod ve spinocelulární karcinom totální excize. V případě field cancerization plastickochirurgické výkony, radioterapie.
Zevní léčba je možná keratolytiky, chemickým peelingem, zevními retinoidy, diklofenak gelem. V posledních letech byla obohacena o imiquimod (firemní název Aldara). Jedná se o imiquimod v 5% koncentraci v krému, který se využívá k léčbě kromě AK zejména u superficiálních bazaliomů. Jeho antitumorózní efekt je podmíněn modifikací imunitní odpovědi a stimulací apoptózy. Další indikací je léčba condylomata accuminata. Aplikuje se v různých schématech většinou 4 týdny.
Ingenol mebutate (Picato) ve formě gelu působí smrt atypických nádorových buněk. Jeho jen třídenní podávání mělo přesvědčivé výsledky, nicméně v roce 2020 byl v EU stažen z trhu.
Nejvíce předepisovaným a velmi efektivním lékem je v dnešní době Tolak – 4% 5-fluorouracil v krému.
Aplikuje se 1× denně na plochu postiženou aktinickými keratózami po dobu 4 týdnů. Jeho velkou výhodou je, že léčebně postihuje i klinicky málo zjevné léze. Odstranění AK je velmi přesvědčivé, s výborným kosmetickým efektem a dlouhým intervalem bez projevů nemoci, nízkým stupněm rekurence lézí. Během podávání je nutno zejména v 2. a 3. týdnu počítat s výraznou farmakologickou reakcí, vznikem zánětu a erodovaných ploch, které se ale velmi dobře hojí (obrázky 6, 7, 8, 9). Je obvyklé také výše uvedené metody kombinovat.
Prevencí výskytu AK je důsledná fotoprotekce exponovaných partií oděvem a UV filtry s vysokým SPF. Profylakticky je možno podávat v indikovaných případech u rizikových pacientů s četnými AK, bazaliomy a spinaliomy (zejména imunosuprimovaní) vitamin B3, nesteroidní antiflogistika nebo retinoidy. Pacienty je potřebné sledovat, poučit o sebevyšetřování.
MUDr. Lubomír Drlík Dermatologická ambulance Mohelnice