Karcinom prostaty (KP) představuje nejčastější nádorové onemocnění mužů a je spojen s významnou morbiditou a mortalitou. V roce 2019 bylo na celém světě diagnostikováno přibližně 1,8 milionu nových případů, což představuje 13 % všech nádorů u mužů. Karcinom prostaty byl v roce 2019 pátou nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění mužů. K hlavním předpokladům úspěšné léčby tohoto onemocnění patří časná a přesná diagnostika.
Nejvíce se KP vyskytuje v 7. a 8. decenniu, ale není vzácný ani v nižších věkových kategoriích. Mezi hlavní rizikové faktory patří věk, genetická predispozice a etnický původ.
V rozvinutých zemích je KP stále častěji diagnostikován ve stadiu, kdy je nádor omezen na prostatu. Standardní preventivní vyšetření jsou doporučena od 50 let věku, v případě pozitivní rodinné anamnézy se preventivní vyšetření doporučují provádět již od 40 let.
Vyšetřovací postupy
Při vstupním vyšetření odebíráme kompletní anamnézu a pátráme mimo jiné také po anamnéze rodinné. Při fyzikálním vyšetření by mělo být provedeno vždy vyšetření per rectum (DRE). Senzitivita DRE vyšetření je dána lokalizací a velikostí karcinomu a činí asi 30–80 %. Specificita rektálního vyšetření se pohybuje kolem 90–95 %. Odhaduje se, že asi 50 % KP diagnostikovaných na základě DRE vyšetření se již rozšířilo mimo prostatu. Suspektní vyšetření per rectum je indikací k biopsii prostaty bez ohledu na další parametry. Z biochemických parametrů hodnotíme zejména hodnotu prostatického specifického antigenu (PSA) a také hodnotu indexu zdraví prostaty (PHI).
PSA
PSA je v současnosti klinicky nejvýznamnějším markerem KP. Jeho objev bývá připisován Wangovi (1979), avšak poprvé byl PSA identifikován v prostatické tkáni Ablinem a kol. již v roce 1970. Od doby, kdy začal být PSA široce používán v diagnostice KP, výrazně vzrostl počet provedených biopsií prostaty. Důsledkem je vyšší záchyt KP a detekce časnějších stadií.
PSA je lidský kalikrein, glykoprotein s aktivitou neutrální serinové proteázy. PSA je secernován epiteliálními buňkami prostaty lemujícími aciny a dukty prostatické tkáně. Vyskytuje se především ve spermatu, kde je jeho koncentrace vysoká. Aby se PSA dostal do krevního oběhu, musí překonat významnou bariéru mezi prostatickým lumen a kapilární krví, zahrnující prostatickou bazální membránu a kapilární endoteliální buňku.
Zvýšenou hladinu celkového PSA v séru můžeme pozorovat u KP, ale i u jiných onemocnění, např. benigní hyperplazie prostaty, zánětu prostaty, při akutní retenci moči, po některých urologických manipulacích, ale též i po pohlavním styku. Přestože měření PSA v kombinaci s vyšetřením per rectum zlepšilo detekci KP a včasnost diagnózy, je více než 40 % tumorů odhaleno již v lokálně pokročilém nebo metastatickém stadiu.
Definice hranice zvýšeného PSA
Největším problémem při stanovování sérové koncentrace PSA zůstává definovat hranici, nad kterou se hodnota PSA považuje již za zvýšenou. Čím níže tuto hranici stanovíme, tím vyšší senzitivitu testu dosáhneme, avšak naopak za cenu nízké specifity. Pokud hranici pro normální hodnotu stanovíme příliš vysoko, pak specifita výrazně vzroste, avšak na úkor senzitivity. Hranice byla arbitrárně stanovena na mezinárodně uznávanou hodnotu 4 ng/ml. Potíže při diagnostice KP prostřednictvím měření PSA způsobuje fakt, že až 20 % pacientů se zhoubným nádorem má hladinu PSA nižší než 4 ng/ml a naopak zdaleka ne každý pacient s PSA v hodnotách 4–10 ng/ml má KP. Hovoříme o tzv. diagnostické šedé zóně, ve které se karcinom vyskytuje pouze u 25 % pacientů. Senzitivita PSA je ve vztahu k detekci KP uváděna v rozmezí 68–80 % a specifita 49–90 %. Hledaly a hledají se proto další způsoby, jak zvýšit senzitivitu a specifitu PSA vyšetření a zpřesnit tak diagnostiku KP. Mezi ně patří volné PSA a stanovení poměru volného a celkového PSA (f/tPSA), PSA denzita (PSAD), PSA denzita přechodné zóny (PSA-TZ), PSA velocita (PSAV), PSA doubling time (PSADT).
Důležitou roli v měření PSA hraje věk pacienta. Víme, že s narůstajícím věkem se postupně zvyšuje i hodnota PSA, proto se v současné době v diagnostice bere obvykle ohled na tzv. věkově specifický PSA. Pro muže ve věku 40–49 let byla navržena horní hranice PSA 2,5 ng/ml, v 50–59 letech 3,5 ng/ml, v 60–69 letech 4,5 ng/ml a od 70 let výše 6,5 ng/ml.
Index zdraví prostaty
V posledních letech se stále častěji začíná v běžné praxi využívat pro zlepšení detekce KP stanovení takzvaného indexu zdraví prostaty (prostate health index – PHI). Jedná se o kombinaci výsledků celkového PSA, freePSA a p2PSA. Slibný je i jeho přínos v predikci agresivity karcinomu a v rozhodování o optimálním postupu u daného pacienta. Navíc se v některých studiích ukazuje jako vhodný marker, který pomáhá rozhodnout, zda je u pacienta se zvýšeným PSA nezbytná biopsie.
Biopsie prostaty
Histologické vyšetření a potvrzení KP je nezbytné k zahájení léčby. Biopsie prostaty se na řadě pracovišť provádí různým způsobem. Na našem pracovišti provádíme již od roku 2019 transperineální fúzní biopsii prostaty v cloně antibiotik a v lokální anestezii perinea a periprostatickým blokem pod kontrolou transrektální sonografie. Výkon je šetrnější než biopsie transrektální, nehrozí zde zanesení infekce z konečníku do krevního oběhu, je téměř nebolestivý a pro pacienta minimálně zatěžující.
Magnetická rezonance prostaty
Multiparametrická magnetická rezonance (mpMR) prostaty ve spojení s tzv. fúzní biopsií prostaty představuje v současnosti hlavní směr v diagnostice KP. Pozitivní mpMR ukazuje spíše na signifikantní KP (tj. Gleasonovo skóre [GS] ≥ 7), negativní mpMR může uklidnit pacienta i lékaře a vede k dalšímu sledování vývoje PSA. Magnetická rezonance prostaty by neměla být používána jako screeningové vyšetření bez dalších klinických nebo biochemických parametrů.
Grading KP stanovuje patolog pomocí jednoho z pěti Gleasonových stupňů, které hodnotí architektoniku celých prostatických žlázek. Gleasonovo skóre pak představuje součet dvou stupňů, při biopsii prostaty součet tvoří nejčastější stupeň a pak druhý nejčastější nebo stupeň 4 či 5 bez ohledu na procento z celé nádorové tkáně. V roce 2014 došlo ke změně v gradingu a GS bylo nahrazeno stupni 1–5 podle International Society of Urological Pathology (ISUP).
Postupy po stanovení diagnózy
Po stanovení diagnózy KP je v indikovaných případech nutné zjistit lokální rozsah nádoru. Hodnotíme také možnou přítomnost lokoregionálních nebo vzdálených metastáz.
V případě biochemického relapsu po radikální léčbě (radikální prostatektomii nebo radioterapii) hledáme možný zdroj PSA. V neposlední řadě také pomocí zobrazovacích metod monitorujeme efekt naší léčby. Největší význam v hodnocení lokálního nálezu má MR prostaty, nedokáže však identifikovat mikroskopické extraprostatické šíření nádoru. Lokoregionální nebo vzdálené lymfatické uzliny nejlépe zhodnotíme pomocí výpočetní tomografie (CT) břicha a pánve, případně můžeme využít MR z průvodní fúzní biopsie prostaty.
Pro vyšetření kostí a hodnocení kostních metastáz je stále považována za zlatý standard scintigrafie kostí.
V posledních letech nastal nebývalý rozmach hybridních metod, tj. spojení pozitronové emisní tomografie s CT. Jedná se zejména o PET/CT s cholinem a nově s prostatickým specifickým membránovým antigenem (PSMA). Vyšetření PET/CT s PSMA představuje v současnosti nejcitlivější metodu nejen pro lokální staging KP, ale i pro identifikaci měkkotkáňových a kostních lézí. Specificita dosahuje až 100 %, zatímco senzitivita se v různých studiích pohybuje mezi 33–92 %. Stále však není jasné, zda mohou nové metody zlepšit prognózu a zda je správné při minimálním metastatickém postižení neprovést radikální prostatektomii nebo radioterapii.
Závěrem lze říci, že možnosti diagnostiky, záchytu a léčby KP za posledních pár let prodělaly obrovský pokrok.
MUDr. Martin Lukeš, MUDr. Tomáš Novotný
Urosanté klinika, Praha