Stabilizace onemocnění u pacienta s metastatickým karcinomem rekta

| | ,

Kazuistika popisuje případ pacienta, u kterého po radikální operaci a adjuvantní terapii došlo k časné generalizaci. Následná systémová léčba vedla ke kontrole onemocnění s možností chirurgické resekce plicních metastáz. Další časný relaps po radikálním ošetření plicních metastáz je v současnosti kontrolován paliativní léčbou trifluridinem/tipiracilem.

Pacient (nar. 1955) s adenokarcinomem středního rekta byl pro změnu charakteru vyprazdňování a pozitivní okultní krvácení indikován k došetření etiologie potíží. Otec pacienta zemřel v 78 letech, pravděpodobně na generalizaci kolorektálního karcinomu. Pacient byl léčen pro hypertenzi; užíval Prestance 5 mg, v minulosti podstoupil apendektomii a plastiku pravostranné ingvinální hernie. Byl nekuřák, alkohol užíval pouze příležitostně.

Vyšetřovací postup

Pro přítomnost krve ve stolici podstoupil v květnu 2018 kolonoskopii s průkazem miskovitého tumoru velikosti cca 22 mm, s centrální exulcerací a navalitými rigidními okraji, které spontánně krvácely. Histologicky byl potvrzen adenokarcinom G1 v 8 cm od anu. Stagingová vyšetření neprokázala generalizaci a doplněná MR pánve potvrdila tumor středního rekta (T2), bez lymfadenopatie, bez postižení mezorektální fascie.

Průběh terapie

Pacient podstoupil primární resekci rekta s entero-enteroanastomózou v červnu 2018. Definitivní histologie ale prokázala pokročilejší nález: tubulární adenokarcinom, pT3pN2b (2/20) + 5 nádorových satelitů, V1, L1, Pn1, R0.

Vzhledem k pokročilosti nádoru a dalším rizikovým faktorům byla indikována pooperační adjuvantní chemoterapie, sekvenčně s chemoradioterapií pánve. Pacient byl ve výkonnostním stavu PS 0 WHO, po resekci udával potíže s vyprazdňováním ve smyslu dolního rektálního syndromu.

Adjuvantní chemoterapii mFOLFOX6 zahájil v srpnu 2018 s celkově horší gastrointestinální, neurologickou a hematologickou toxicitou. Sekvenčně po 3 cyklech chemoterapie byla zařazena chemoradioterapie primárního nádoru v konkomitanci s kapecitabinem ve standardním dávkování. Byla aplikována dávka 45 Gy/25 frakcí. Chemoradioterapie byla spojena s průjmy, tenesmy a dysurickými potížemi.

Následně pacient pokračoval v chemoterapii (mFOLFOX6), která ale pro opakovanou hematologickou toxicitu (trombocytopenie) byla ukončena po 3. cyklu. Celkem bylo aplikováno 6 cyklů mFOLFOX6 a adjuvantní chemoterapie byla ukončena v prosinci 2018. Pacient byl nadále dispenzarizován, kontrolní kolonoskopie byla bez průkazu patologie. Pacienta obtěžoval trvale rektální syndrom po operaci a byly přítomné i známky poradiační kolitidy, pro které byla zahájena medikace s částečným ústupem potíží.

Poměrně časně po ukončení adjuvantní terapie, již po 8 měsících v srpnu 2019, byla podle CT prokázána generalizace do plic a jater. Laboratorně byla přítomna elevace markeru CEA 34,4 ug/l, Ca 19-9 byl v normě. Doplněné molekulárněgenetické vyšetření prokázalo mtRas a wtBraf status nádoru.

Nález byl neresekabilní a pacient byl indikován k paliativní chemoterapii FOLFIRI + bevacizumab, kterou zahájil v září 2019. Léčba u pacienta již vstupně s dolním rektálním syndromem byla spojena se značnou gastrointestinální toxicitou ve smyslu průjmů. Nicméně byla s efektem, jelikož restagingové vyšetření prokázalo kompletní regresi jaterní metastázy a částečnou regresi plicních ložisek.

Současně došlo k poklesu CEA na 4,3 ug/l. V rámci udržovací terapie od 8. cyklu pacient pokračoval v mFUFA + bevacizumab a pro trvající průjmy a známky hand-foot syndromu od 11. cyklu byl aplikován pouze bevacizumab. Restaging v květnu 2020 potvrdil kompletní odpověď v játrech a stacionární plicní ložiska, která byla podle RECIST 1.1 neměřitelná.

Postupně ale došlo v prosinci 2020 k elevaci CEA 7,9 ug/l a současně restagingové vyšetření potvrdilo progresi onemocnění v plicích. Celkově byl v té době podán 26. cyklus bevacizumabu. Vzhledem k reziduální neuropatii po adjuvantní terapii mFOLFOX6 byl do 2. linii léčby zvolen režim mFUFA + bevacizumab (v dávce 10 mg/kg). Tolerance byla uspokojivá, nicméně byly opět přítomny projevy hand-foot syndromu a současně došlo k akceleraci hypertenze s nutností posílit antihypertenzní medikaci. Vyšší dávky bevacizumabu se projevily rovněž proteinurií > 2 g/24 h a po 6. cyklu byla tato kombinace ukončena.

Restagingové vyšetření v té době potvrdilo stacionární plicní ložisko v S5 vpravo 11 × 11 mm a apikálně vlevo 12 × 12 mm; CEA bylo s mírným poklesem: 6,5 ug/l. Doplněné PET/CT vyšetření v dubnu 2021 potvrdilo přítomnost pouze 2 ložisek v plicích v souladu s CT (obrázek 1). Vzhledem k intoleranci a toxicitě mFUFA + bevacizumabu a oligometastatickému onemocnění byla u pacienta v PS 0 WHO indikována metastasektomie plicních ložisek. V květnu 2021 pacient podstoupil metastasektomii ložiska vlevo a následně v červnu 2021 metastasektomii ložiska vpravo. V obou ložiscích byl potvrzen histologicky adenokarcinom s origem z kolorektálního karcinomu.

Vzhledem k R0 resekci bylo rozhodnuto o dalším sledování s kontrolním zobrazovacím vyšetřením za 3 měsíce. Kontrolní PET/CT v říjnu 2021 ale prokázalo progresi onemocnění krátce po chirurgické metastasektomii a ukončení paliativní chemoterapie. Byla popsána nová 3 hypermetabolická ložiska v levé plíci, hypermetabolické ložisko v játrech a lymfatických uzlinách v obou plicních hilech (obrázek 2). Laboratorně byla přítomna elevace CEA 40,1 ug/l a prvně i elevace Ca 19-9 40,8 kU/l.

Pacient zahájil další řadu systémové léčby trifluridinem/tipiracilem v dávce 70 mg bid. Tolerance léčby byla uspokojivá, s pouze mírnou gastrointestinální toxicitou. Podle očekávání byla přítomna hematologická toxicita, ale bez nutnosti redukce dávek. Po 3. cyklu došlo k elevaci CEA 72,2 ug/l i elevaci Ca 19-9 46,7 kU/l, nicméně PET/CT potvrdilo stabilizaci onemocnění: došlo ke snížení konzumpce glukózy v drobném ložisku v pravém jaterním laloku a přetrvávala významně zvýšená konzumpce glukózy v lymfatických uzlinách v obou plicních hilech, ostatní ložiska se významně neměnila. Aktuálně pacient dokončuje 6. cyklus trifluridinu/tipiracilu a je v plánu další přešetření, markery jsou stabilní.

Závěr

Kombinovaná léčba (systémová léčba, lokální ošetření metastáz) pacientů s mCRC v prostředí multidisciplinárního týmu je zcela zásadní a je schopna významně prodloužit přežívání pacientů s mCRC a dokazuje rovněž význam tzv. continuum of care pacientů s mCRC.

Kazuistika pacienta popisuje případ, kdy po radikálním chirurgickém výkonu a adjuvantní kombinované terapii došlo časně ke generalizaci, pro kterou byl pacient léčen systémovou terapií s přítomnou dobře známou a zvladatelnou toxicitou jednotlivých preparátů. Vzhledem k příznivému efektu systémové terapie pacient podstoupil chirurgickou resekci metastáz. Nicméně opět došlo k časné diseminaci onemocnění, již 3 měsíce od chirurgické metastasektomie. Aktuálně je pacient léčen ve 3. linii mCRC trifluridinem/tipiracilem, kdy po úvodních 3 měsících je popsána stabilizace onemocnění. Tato kazuistika potvrzuje efektivitu trifluridinu/tipiracilu u pacientů s předléčeným mCRC, kdy vzhledem k částečně odlišnému mechanizmu účinku trifluridinu/tipiracilu než u 5-fluorouracilu či kapecitabinu je patrný jeho efekt také u pacientů, kteří jsou těmito preparáty léčeni často několik měsíců až let. Profil toxicity trifluridinu/tipiracilu je velmi příznivý, což je velmi důležité s ohledem na kvalitu života dlouho léčených pacientů. Pacient je aktuálně již 46 měsíců od operace primárního nádoru. Aktuální OS od diagnózy mCRC v současnosti při paliativní léčbě trifluridinem/tipiracilem je 32 měsíců. Pacient je navíc trvale ve výkonnostním stavu PS 0 WHO, bez zásadnějšího vlivu terapie na jeho kvalitu života.

MUDr. Marián Liberko

doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D., MBA

Onkologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha 

Předchozí

Aktuální posuny v léčbě idiopatických střevních zánětů

Nastal čas na 2. linii léčby primární biliární cholangitidy

Další