Bakteriální pneumokokové infekce ve formě respiračních slizničních nákaz, stejně jako velmi závažných invazivních pneumokokových onemocnění, významně přispívají k celkové morbiditě i mortalitě nejen české, ale i celosvětové populace. V České republice podléhají od roku 2008 IPO povinné surveillance (dohledu), což umožňuje monitorování aktuální situace a vliv preventivních protiepidemických opatření – v tomto konkrétním případě očkování.
V pandemickém roce 2021 (COVID-19) bylo v české populaci zachyceno 264 případů IPO. Celková nemocnost dosáhla 2,5 nemocných/100 000 obyvatel (v roce 2020 to bylo 2,3/100 000 obyvatel). Nejvíce případů se vyskytlo ve věkové skupině 65 let a více. V této věkové skupině bylo zachyceno celkem 140 nemocných, v roce 2020 to bylo o něco méně, 119 osob. Celková smrtnost invazivních pneumokokových onemocnění (IPO) byla v roce 2021 na hladině 18,2 % (48 úmrtí), v roce 2020 pak dosáhla 17 %. Nejvyšší smrtnost podle věku byla zjištěna ve skupině osob starších 65 let – celkem zemřelo 32 pacientů.
Jedinou účinnou prevencí těchto velmi závažných onemocnění, která obzvláště ve vyšších věkových kategoriích mohou končit úmrtím, je vakcinace. Od roku 2018 je v České republice očkování proti pneumokokům doporučeno a plně hrazeno jak pro dospělé v rizikových skupinách se zdravotními indikacemi, tak pro věkovou skupinu seniorů 65 let a více.
Pneumokoky – nejčastější původce bakteriálních nákaz dýchacích cest
Pneumokoky mohou vyvolávat záněty středního ucha či zápaly plic. U některých pacientů jsou příznaky onemocnění nedostatečně, slabě vyjádřeny nebo mohou poukazovat na zcela jiná onemocnění, což je zavádějící při stanovení správné diagnózy. Streptococcus pneumoniae je dále zodpovědný za mnohdy velmi závažná invazivní pneumokoková onemocnění. Ta zahrnují bakteriemie vedoucí ke vzniku pneumokokové pneumonie, meningitidy, sepse, artritidy. Jsou popsány i případy endokarditid. Četnost těchto onemocnění dominuje především u seniorů starších 65 let. Druhou neopomenutelnou rizikovou skupinou jsou děti mladší 5 let a osoby se zvýšenou vnímavostí, osoby trpící chronickými chorobami plic, ledvin, srdce, slinivky, pacienti s poruchou imunity.
Není bez zajímavosti, že tato onemocnění mají v České republice sezónní charakter. Nejvyšší počty nemocných se pravidelně vyskytují v předjaří (velmi často se jedná o měsíc březen), poté následuje postupný pokles. Vzestup opět přichází v podzimním a zimním období.
Pneumokoky nacházíme převážně na sliznicích horních cest dýchacích. Jsou běžnou součástí normální mikroflóry u 5–10 % zdravých dospělých a u 20–40 % dětí. Žijí zde komenzálně (druh biologické interakce, kdy jeden má ze soužití prospěch, nicméně druhý organizmus není vzájemnou interakcí ovlivněn). Tyto bakterie se vyskytují v širokém spektru sta známých sérotypů. A je to právě druh sérotypu, který nese specifickou virulenci ovlivňující (kromě našeho zdravotního stavu) průběh onemocnění.
V České republice cirkuluje přibližně 50 sérotypů
V roce 2021 zachytila a typizovala Národní referenční laboratoř pro pneumokoky jako nejčastější cirkulující sérotypy 3, 8, 19 A a 6C.
Sérotypy S. pneumoniae mají buněčné pouzdro tvořené polysacharidem C složeným z teichoové kyseliny kovalentně vázané na peptidoglykany. To je určujícím faktorem virulence. Jednotlivé sérotypy nejsou stejně patogenní a jejich zastoupení v populaci se regionálně liší. Rozdílný výskyt pneumokokových sérotypů je ovlivněn řadou faktorů, mezi které patří časový faktor, vliv vakcinačních programů, používání antibiotik a změny v antibiotikové léčbě, socioekonomické podmínky, úspěšnost záchytu daná frekvencí a postupy prováděných hemokultur a kultivací. Svůj podíl na měnící se prevalenci má i celkové stárnutí populace, kdy přibývá pacientů s chronickým onemocněním nebo imunokompromitovaných osob.
Z morfologického hlediska se jedná se grampozitivní opouzdřené koky, objevené v roce 1880 Luisem Pasteurem. Koky se vyznačují typickým ovoidním tvarem. Ve sputu se vyskytují jednotlivě, eventuálně v krátkých řetízcích nebo ve dvojicích. Řetízky pneumokoků jsou tvořeny dvojicí koků se společným pouzdrem.
Bakterie se přenášejí z člověka na člověka prostřednictvím kapének, při mluvení, kašlání a kýchání, stejně jako kontaktem s kontaminovanými předměty. Zdrojem infekce je výhradně nemocný člověk nebo bacilonosič.
Spektrum projevů respiračních onemocnění
Respirační onemocnění mají krátkou inkubační dobu pohybující se mezi jedním až třemi dny. Projevují se vysokou horečkou doprovázenou třesavkou, zimnicí a celkovou schváceností, stejně jako anxiózním vzhledem a kašlem. Typický je náhlý začátek onemocnění. Doprovází jej vykašlávání hlenů a bolest na hrudi. V těžších případech se přidává dušnost a poruchy srdečního rytmu. Problémem, a to zásadním, je relativně častá antibiotiková rezistence.
Zánět středouší se projevuje zvýšenou teplotou a progredující bolestí ucha, která se stává pro pacienta až nesnesitelnou. Úleva se dostavuje po paracentéze nebo spontánní perforaci bubínku.
Pneumokok je nejčastější příčinou bakteriální meningitidy. Začíná z plného zdraví horečkou, zvracením, bolestmi hlavy a progredující poruchou vědomí. Většina nemocných mívá v anamnéze nedávno prodělané respirační onemocnění. Může vzniknout například hematogenním rozsevem, ale nejčastěji je způsobena přenosem infekce z přilehlé oblasti – při sinusitidě nebo mediotitidě. Po proběhlé purulentní meningitidě se ve zvýšené míře objevuje porucha sluchu (u 20–50 % pacientů). Velmi často za tento vývoj zodpovídá sérotyp 12F. Neoddiskutovatelným faktem zůstává, že těmto situacím lze předejít očkováním.
Pravidelné očkování proti pneumokokovým nákazám se provádí u osob umístěných v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, u osob se zdravotním postižením, v domovech pro seniory. Dále pak u pacientů s chronickými nespecifickými onemocněními dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév, jater, ledvin nebo diabetem léčeným inzulínem. V riziku se dále nacházejí HIV pozitivní, lidé na imunosupresivní léčbě, osoby s kochleárním implantátem a kuřáci.
Nové konjugované vakcíny
Zcela zásadní novinkou na poli očkování jsou nové konjugované vakcíny, které úspěšně rozšiřují ochranu proti dosud nevakcinálním sérotypům. Takovou vakcínou je Apexxnar (Pfizer) zahrnující 20 sérotypů. Tato očkovací látka byla registrována Evropskou lékovou agenturou 14. 2. 2022, a to s indikací k prevenci invazivních onemocnění a pneumonie vyvolané S. pneumoniae u dospělých od 18 let.
Česká vakcinologická společnost ČLS JEP doporučuje přednostně podávat vícevalentní očkovací látky s co nejširším pokrytím cirkulujících sérotypů. U vysoce rizikových dospělých pacientů je již nyní třeba počítat s tím, že na trhu dostupná vakcína Prevenar 13 (PCV13) nemusí být dostatečná, a proto je příchod nových vakcín a rozšíření spektra pokrytí velmi důležitý.
V souvislosti s touto problematikou je nutné také vzít v potaz fakt ukončení protiepidemických opatření (v důsledku světové pandemie onemocnění COVID-19), tj. nošení roušek, omezení hromadných akcí, doporučení směrem k bezpečné vzdálenosti mezi lidmi ve sdílených prostorách. Nárůst počtu respiračních infekcí, včetně onemocnění vyvolaných pneumokoky, je již nyní pozorovatelný, a to nejen v české populaci. Cílovou skupinou číslo jedna je pak seniorská populace, u které se infekce může projevit právě velmi závažným invazivním onemocněním. Nelze opominout ani fakt, kdy právě tyto infekce mají významný negativní dopad na zdravotní systém jako takový. Zásadní snížení těchto negativních důsledků pak představuje právě fakt očkování.
Očkovací látka Apexxnar
Shrňme tedy, že očkovací látka Apexxnar je určena dospělým od 18 let věku výše, prioritně seniorům. U lidí starších 65 let zaznamenáváme až 2,7× větší riziko než u zdravých lidí ve věku 50–64 let. V roce 2020 bylo v České republice proti pneumokokům očkováno 24 % osob starších 65 let. V stejném roce se u nás potvrdilo celkem 247 případů závažných invazivních pneumokokových infekcí. Nejvíce případů bylo ve věkové skupině 65 let a více, kde invazivní pneumokokovou infekcí onemocnělo 119 lidí, z toho 21 zemřelo.
Vakcína Apexxnar pomáhá chránit dospělé osoby proti 20 sérotypům bakterie Streptococcus pneumoniae. Jde o následující sérotypy: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 6A, 19A, 22F, 33F, 8, 10A, 11A, 12F a 15B. Jedná se o vakcínu konjugovanou, obsahující dlouhé řetězce polysacharidů z vnějšího obalu pneumokoků. Princip spočívá ve faktu, kdy je kapsulární polysacharid konjugován na nosný protein a adsorbován na adjuvantní látku. Konjugovaná vakcína má výhodu ve větší imunogenitě u osob starších 65 let, osob se sníženou imunitní odpovědí a osob s komorbiditami. Vakcína po svém podání jednak vyvolává tvorbu vlastních protilátek proti pneumokokům, jednak aktivuje paměťové buňky, které při opakovaném vystavení se bakteriím posilují imunitní odpověď očkovaného. Aplikuje se v jednodávkovém schématu, a to do svalu v horní části paže. Nejčastější zaznamenané nežádoucí účinky jsou bolest v místě injekční aplikace očkovací látky, bolest svalů, únava, bolest hlavy a bolest kloubů.
Závěr
Jedním ze zásadních důvodů pro očkování proti pneumokokům je neustále stoupající rezistence pneumokoků na běžně používaná antibiotika, což je velmi závažný celosvětový problém. Rezistence komplikuje léčbu a je dalším důvodem podtrhujícím potřebu účinných vakcín proti pneumokokovým onemocněním.
prof. RNDr. Vanda Boštíková, Ph.D.
Katedra epidemiologie, Fakulta vojenského zdravotnictví, Univerzita obrany Hradec Králové