Diabetes mellitus 1. typu je autoimunitní onemocnění vedoucí k destrukci beta buněk Langerhansových ostrůvků pankreatu. Výsledkem je zánik tvorby inzulinu. Základem léčby je inzulin. Aby bylo možné nastavit správnou dávku inzulinu, je třeba znát množství sacharidů ve stravě a glykemii.
Inzulin je proteohormon, podává se subkutánně, jeho množství se uvádí v jednotkách. Abychom co nejlépe napodobili fyziologickou sekreci inzulinu, podáváme jej v režimu bazál-bolus.
Úkolem bazálního inzulinu je kontrolovat glykemii v noci a mezi jídly. Používáme bazální inzulinová analoga 1. generace – detemir (Levemir) a glargin 100 j/ml (Lantus, Abasaglar) a analoga 2. generace – glargin 300 j/ml (Toujeo) a degludec (Tresiba). Výhodou bazálních analog 2. generace je delší doba účinku, při podání 1× denně spolehlivě pokryjí celý den a bezvrcholový průběh hladiny inzulinu, který je spojen s menším rizikem noční hypoglykemie.
Bolusový inzulin předchází hyperglykemii po požití sacharidů (prandiální dávka) a koriguje již vzniklou hyperglykemii (korekční dávka). Používáme humánní inzuliny (Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid). Tyto inzuliny začínají působit cca za 30 minut po injekci, maximum účinku mají za 2 hodiny a trvání cca 8 hodin.
Další možností jsou rychlá inzulinová analoga 1. generace – inzulin aspart (Novorapid), lispro (Humalog) a glulisin (Apidra). Tyto inzuliny se začínají vstřebávat téměř okamžitě po injekci, maximum účinku mají za 1 hodinu a trvání cca 4 hodiny. Ještě rychlejší jsou rychlá analoga 2. generace (Fiasp, od 18 let věku také Lyumjev), mají maximum účinku 3/4 hodiny po injekci, trvání cca 4 hodin.
Příjem sacharidů
Pacient či jeho rodiče počítají množství sacharidů v jednotlivých porcích jídla. Počítají se veškeré vstřebatelné sacharidy, rychlé cukry i škroby. Množství se uvádí v gramech nebo ve výměnných jednotkách. Jedna výměnná jednotka obsahuje 10 g sacharidů. Množství sacharidů v jednotlivých potravinách lze najít v tištěných tabulkách, na obalech nebo v mobilních aplikacích (kalorické tabulky).
Monitorace glykemie
Glykemii monitorujeme pomocí senzorů. Jde o čidlo zavedené do podkoží, které měří koncentraci glukózy v intersticiální tekutině. Tato koncentrace je jen lehce (cca 15–20 minut) zpožděná za glykemií. Životnost čidla je 6–14 dní, pak je nutno zavést nové. Měření probíhá přiložením čtečky či mobilního telefonu k čidlu (intermitentní monitorace). Po načtení se zobrazí aktuální glykemie, trendová šipka informující o vývoji glykemie a křivka glykemie za posledních 8 hodin.
Druhou možností je kontinuální monitorace, kdy senzor pomocí vysílače posílá údaje o glykemii do mobilního telefonu či inzulinové pumpy, kde se zobrazí aktuální glykemie, trendová šipka a křivka průběhu glykemie. U tohoto systému je možné nastavit alarmy na nízkou i vysokou glykemii. Současně je možno data přeposílat rodičům, kteří tak mohou být trvale informováni o glykemii svého dítěte. Do čtecího zařízení lze zapisovat množství snědených sacharidů a dávku inzulinu a data přes cloud sdílet s ošetřujícím diabetologem. Glukometr používáme jen ke kalibraci senzoru a k ověření glykemie při rychlých změnách (zpoždění senzoru).
Sestavení inzulinového programu
Inzulinoterapii diabetických dětí vedeme v režimu bazál-bolus. Systém může být fixní, nebo flexibilní. Základem obou systémů je bazální inzulin podávaný obvykle v jednodenní dávce. Není důležité, zda je podáván ráno nebo večer, ale měl by být podáván každý den v přibližně stejnou dobu. Bazální inzulin ve dvoudenních dávkách používáme výjimečně. K tomu přidáváme bolusový inzulin k jídlům.
U fixního režimu používáme humánní inzulin podávaný před hlavními jídly (snídaně, oběd, večeře). Humánní inzulin musí být podán cca 20 minut před jídlem. Přibližně za 2 hodiny v době maximálního účinku inzulinu musí pacient dostat doplňkové jídlo obsahující přibližně poloviční množství sacharidů proti předchozímu hlavnímu jídlu. Dávky inzulinů a jídel jsou stanoveny pevně, nemění se ze dne na den, ale je možné je podle potřeby pacienta upravit. Dítě léčené fixním režimem si píchá 4 dávky inzulinu, 3 bolusové a 1 bazální a má pevně nastavených 6 jídel (snídaně, svačina, oběd, odpolední svačina, večeře a 2. večeře). Tento typ léčby používáme u dětí, které nechtějí nebo nejsou schopny si píchat více inzulinových injekcí. Nutné je dodržování jídelního plánu (obrázek 1).
U flexibilního režimu používáme rychlý inzulinový analog podávaný před každým jídlem. Jídlo může následovat bezprostředně po injekci inzulinu, ráno je obvykle třeba cca 10minutový interval. Dávka inzulinu je nastavena v počtu jednotek na každých 10 g sacharidů. Množství jídla tak lze měnit a dávku inzulinu dopočítat podle velikosti sacharidové porce. Počet dávek inzulinu odpovídá počtu jídel. Tento typ léčby používáme tam, kde pacient preferuje flexibilitu ve stravování a nevadí mu větší počet inzulinových injekcí. Další výhodou jsou menší postprandiální vzestupy glykemií při použití rychlejších inzulinů (obrázek 2).
Oba typy léčby lze kombinovat tak, abychom co nejvíce vyhověli potřebám pacienta. Např. menší dítě, které si samo nepíchne inzulin, může mít na snídani fixně nastavený humánní inzulin, který pokryje i dopolední svačinu, a od oběda může pokračovat flexibilním režimem.
Při vyšší glykemii se prandiální dávka navyšuje o korekční dávku, která má glykemii vrátit do cílového rozmezí. Každému pacientovi nastavujeme tzv. inzulinovou citlivost – o kolik mmol/l mu 1 j inzulinu sníží glykemii. V případě potřeby lze korekční dávku podat i mimo jídlo (např. v noci), ale je třeba podle typu inzulinu dodržet určitý časový interval od posledního bolusu, aby nedošlo ke kumulaci inzulinu a následné hypoglykemii. Ke korekci používáme vždy rychlý inzulin.
Aplikační metody
K aplikaci inzulinu se používají inzulinová pera. Umožňují dávkování v krocích po 0,5, 1 nebo 2 j. Pera jsou buď předplněná, kdy se mění pouze jehla a po spotřebování inzulinu se pero vyhodí, nebo má pacient pero, ve kterém mění inzulinovou náplň. Bolusový inzulin se aplikuje do podkoží paže, břicha, stehna, bazální inzulin do podkoží hýždí nebo stehna.
Další možností je inzulinová pumpa.Jde o elektronické zařízení, které dávkuje inzulin podle nastaveného programu. V pumpě je zásobník spojený hadičkou s kovovou jehlou nebo teflonovou kanylou zavedenou do podkoží. Tu je třeba 1× za 2–3 dny přepichovat. Pumpa pracuje ve flexibilním režimu bazál-bolus. Používá se jen rychlý inzulinový analog. Bazální potřeba inzulinu je kryta frekventními malými dávkami analoga. Bazální rychlost je možné nastavit podle potřeb pacienta různou v jednotlivých fázích dne. Nastavuje se v j inzulinu/h, ale i tuto dávku pumpa ještě rozdělí do několika porcí. Před každým jídlem si pacient nastaví bolusovou dávku, kteru mu pumpa vydá. K tomu využívá bolusový kalkulátor (součást pumpy), kde má nastavený sacharidový poměr = množství sacharidů kryté 1 j inzulinu a inzulinovou citlivost (viz výše). Do kalkulátoru zadá množství sacharidů, které chce sníst, a v případě vyšší glykemie i glykemii. Kalkulátor mu vypočítá potřebnou dávku inzulinu. Všechny údaje pumpa ukládá a od korekčních bolusů odečítá aktivní inzulin, který je v těle z předchozích bolusů. Uložené údaje lze využít k hodnocení a případné úpravě programu pumpy.
V současné době používáme u dětí inzulinové pumpy pracující v režimu hybridní uzavřené smyčky. Uzavřená smyčka znamená, že pumpa reaguje na data ze senzoru a upravuje bazální rychlost podle vývoje glykemie. V případě hrozící hypoglykemie pumpa bazální dávku inzulinu přeruší, v případě hrozící hyperglykemie sama podá korekční bolus. Hybridní je proto, že pacient si musí prostřednictvím bolusového kalkulátoru podávat bolusy před jídly (obrázek 3). Děti léčené touto technologií musí trvale nosit senzor, pravidelně přepichovat kanyly a dávat bolusy na správně spočítané sacharidy. Když tato pravidla dodržují, dosahují optimální kompenzace diabetu.
Dávkování inzulinu
Dávka inzulinu je přísně individuální. U nově zachyceného diabetického dítěte bez ketoacidózy zahajujeme léčbu obvykle 0,5–1 j/kg hmotnosti. Nižší dávku volíme u prosté hyperglykemie, vyšší v případě ketogeneze. Má-li pacient ketoacidózu, zaléčíme ji a následně přecházíme na s. c. inzulin v dávce 1–1,5 j/kg podle tíže ketoacidózy. Třetinu dávky podáváme v bazálním inzulinu, zbylé 2/3 rozdělíme do bolusů podle porcí sacharidů. Dávky pak upravujeme podle glykemie.
Role fyzické aktivity
Aerobní fyzická aktivita zlepšuje citlivost na inzulin a zvyšuje riziko hypoglykemie, proto při fyzické aktivitě snižujeme dávky inzulinu a doplňujeme sacharidy dříve, než k hypoglykemii dojde. Efekt pohybu trvá i učitou dobu po jejím skončení, proto bývá třeba snížit i dávku následného inzulinu, případně dojíst. Je-li fyzická aktivita před spaním, je vhodné podat na noc malé množství sacharidů ve formě škrobu (pečivo), po celodenním pohybu snižujeme bazální inzulin. Anaerobní aktivita glykemii významně neovlivňuje.
Mobilní aplikace
Pomocníkem v léčbě diabetu jsou aplikace v mobilních telefonech. Každý typ kontinuálního monitoru má svoji mobilní aplikaci, která přijímá data ze senzoru, zobrazuje glykemii vč. trendových šipek, a v případě hypo- či hyperglykemie alarmuje zvukem nebo vibracemi. Dalším pomocníkem je bolusový kalkulátor. Nastavíme v něm sacharidový poměr, inzulinovou citlivost, cílovou glykemii a dobu účinku použitého inzulinu stejně jako v inzulinové pumpě. Kalkulátor po zadání množství sacharidů a glykemie vypočítá potřebnou dávku inzulinu. Správné počítání sacharidů usnadňují kalorické tabulky, které je možno stáhnout do mobilního telefonu.
Hodnocení léčby
Cílem léčby diabetického dítěte je udržení glykemií co nejblíže normálním hodnotám. Taková kompenzace ho chrání před pozdními komplikacemi. Jako parametr kompenzace používáme už řadu let glykovaný hemoglobin. Cílová hodnota je pod 53 mmol/mol, optimální pod 48 mmol/mol. Používání senzorů umožnilo sledovat další parametry, které hodnotí zejména variabilitu glykemií. Jde o čas strávený v cílovém rozmezí glykemie, které je stanoveno na 3,9–10 mmol/l, dále čas strávený v hypoglykemii pod 3,9 mmol/l a v závažné hypoglykemii pod 3 mmol/l. Dobře kompenzovaný pacient stráví v cílovém rozmezí více než 70 % času, v hypoglykemii méně než 4 % času a v závažné hypoglykemii méně než 1 % času (obrázek 4a, 4b).
Komplikace léčby
Hypoglykemie je výsledkem nadbytku inzulinu. Za hypoglykemii považujeme glykemii pod 3,9 mmol/l. Léčíme ji rychle vstřebatelným cukrem (hroznový cukr, sacharóza, cukrem slazené pití) v množství 3 g/10 kg hmotnosti dítěte. Cílem léčby hypoglykemie je vrátit glykemii do cílového rozmezí. Škroby ani čokoládu k léčbě hypoglykemie nepoužíváme. Po 15–20 minutách je třeba glykemii zkontrolovat, je-li stále nízká, léčbu opakovat. Pro případ těžké hypoglykemie s poruchou vědomí mají rodiče GlucaGen HypoKit. Jde o injekci glukagonu pro laické intramuskulární podání. Dětem s hmotností do 25 kg se podává 1/2 ampulky, nad 25 kg celá. K těžké hypoglykemii díky monitoraci senzory dochází velmi vzácně.
Hyperglykemie je výsledkem nedostatku inzulinu. Za hyperglykemii považujeme glykemii nad 10 mmol/l. Léčíme ji korekční dávkou inzulinu podle pacientovy inzulinové citlivosti. Inzulinová citlivost = 100 : celková denní dávka inzulinu. Např. při celkové denní dávce inzulinu 50 j je inzulinová citlivost 2 mmol/l, takže 1 j inzulinu sníží glykemii o 2 mmol/l. Při výpočtu korekční dávky je třeba počítat s aktivním inzulinem, což je inzulin, který je v těle z předchozího bolusu. Jeho množství závisí na dávce a typu použitého inzulinu. Korekční dávku může vypočítat bolusový kalkulátor, když ho pacient používá pravidelně, odečte mu aktivní inzulin. Hybridní uzavřená smyčka podá korekční bolus automaticky. Je-li již rozvinutá ketogeneze (ketony v moči nebo zvýšené betaketony v krvi, norma je do 0,6 mmol/l), je třeba vypočítanou korekční dávku zvýšit až o polovinu. Pokud pacient s hyperglykemií a ketogenezí zvrací, vyžaduje infuzní léčbu v nemocnici.
Závěr
Léčbu diabetického dítěte realizují rodiče, později samo dítě. Nezbytou součástí léčby je proto edukace. Ta začíná při záchytu onemocnění, pokračuje při pravidelných kontrolách v ambulanci, na diatáborech či rekondičních pobytech. Edukovaný, motivovaný a spolupracující pacient obvykle dosahuje cílových parametrů léčby. Problémem jsou pacienti, kteří se s chorobou nesmířili a odmítají realizovat doporučenou léčbu.
MUDr. Karel Fiklík
Dětská klinika FN Plzeň