Třetí část virtuální Cardio Academy Sanofi (26. 5. 2022) se zaměřila na současné možnosti kardiovaskulární prevence. Přednášející odborníci se věnovali významu mezioborové spolupráce a specializovaných kardiovaskulárních center, sekundární prevenci po akutním koronárním syndromu a kardiovaskulární prevenci u pacientů s diabets mellitus. Předsedajícím sympozia byl prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., přednosta 1. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc.
Od praktiků ke kardiovaskulárním centrům
Současnou kardiovaskulární (KV) prevenci lze charakterizovat určitým posunem péče od praktického lékaře ke specializovaným centrům. Konstatoval to v úvodu webináře prof. Táborský, který se ujal příspěvku na toto téma. Jedním z důvodů uvedené změny je dostupnost účinné centrové léčby inhibitory PCSK9 pro pacienty, u nichž není na přechozí léčbě dosaženo cílových hodnot krevních lipidů.
Česká republika je v oblasti výskytu KV onemocnění na 3. nejspodnějším místě v žebříčku 43 sledovaných zemí. Společným cílem odborníků je redukce výskytu těchto onemocnění, zlepšení kvality života pacientů a prodloužení jejich života ve zdraví.
Pacient po infarktu myokardu (IM) zůstává v riziku prodělání další KV příhody. Nejvyšší riziko je v prvním roce po propuštění z hospitalizace a přetrvává minimálně dalších 5 let. Ukázala to mimo jiné data z japonské studie OASIS, která po dobu 5 let sledovala téměř 8 tisíc pacientů po IM.
Jak připomenul prof. Táborský, standardy léčby po IM jsou jasně definované. Jejich součástí je i doporučení pro standardizovaný závěr při propouštění pacienta s diagnózou akutního koronárního syndromu z hospitalizace. Standardizovaný závěr Kardiocentra FNOL, který byl prezentován jako příklad, zahrnuje doporučení pro sekundární prevenci ischemické choroby srdeční (ICHS), prosbu o kontrolu klinického stavu včetně provedení kontrolních laboratorních vyšetření (oGGT, lipidové spektrum…) a doporučení k eskalaci hypolipidemické léčby při nedosažení cílové hodnoty LDL cholesterolu (LDL-C).
Kdo je indikován k intenzivní hypolipidemické léčbě?
Jak dále ukázal prof. Táborský, populace s velmi vysokým až extrémním rizikem je velmi široká (graf 1). Vedle pacientů po akutním koronárním syndromu (AKS) zahrnuje nemocné s chronickými koronárními syndromy, fibrilací síní, pacienty po cévní mozkové příhodě a dalšími KV diagnózami.
Graf 1 Definice populace s extrémním/velmi vysokým/vysokým KV rizikem
Cíle hypolipidemické léčby z roku 2019 jsou velmi ambiciózní, přičemž u vysoce rizikové skupiny usilují o dosažení LDL-C pod 1 mmol/l a současné 50% snížení jeho původní hodnoty. K dispozici je dostatek prostředků k dosažení těchto cílů. V českých kardiocentrech probíhá intenzivně intervenční léčba AKS, na niž navazuje moderní farmakoterapie včetně centrové léčby inhibitory PCSK9.
Ke zvláště rizikovým pacientům patří nemocní s komorbiditami. Diabetes mellitus 2. typu (DM2) představuje významnou komorbiditu KV onemocnění. Analýza 117 265 pacientů s DM2 a chronickým srdečním selháním (CHSS) (Vícha et al., 2021) ukázala, že tito pacienti mají často i další onemocnění, jako je hypertenze (97 %), ICHS (83 %), dyslipidemie (58 %) fibrilace síní (51 %) a další komorbidity.
Velké množství pacientů je v současnosti indikováno k léčbě inhibitory PCSK9. Dobrou zprávou podle prof. Táborského je, že úhradová kritéria jsou v tomto ohledu příznivá. Léčbu zajišťují specializovaná centra, jejichž seznam lze nalézt na www.athero.cz. Bohužel, mnozí pacienti, kteří by mohli z této léčby profitovat, ji nedostávají. Příčin tohoto neuspokojivého stavu je více. Pacient po IM se často ztrácí v ambulantním systému a má problém najít kvalitního kardiologa. Navíc řada ambulantních kardiologů je „konzervativních“ a staví se k problematice centrové léčby kontroverzně. V neposlední řadě jsou pak lipidy stále tak trochu na okraji odborného zájmu.
Program VZP PLUS
Zlepšit stávající situaci by mohl nový program kardiovaskulární prevence Všeobecné zdravotní pojišťovny – VZP PLUS, na němž participuje několik odborných společností (ČIS, ČKS, ČSAT, SVL, SPL). Hlavní principy programu lze shrnout následovně:
- Základním pilířem KV prevence je praktický lékař.
- Pacient, u kterého není dosaženo cílových hodnot, je odeslán na vyšší pracoviště.
- Úloha center spočívá v dokončení diagnostiky a případně navržení centrové léčby a zaručení její kontinuity.
- Pacient je z centra odeslán zpět k praktickému lékaři (centra jsou za to bonifikována).
Prof. Táborský se domnívá, že uvolnit preskripci inhibitorů PCSK9 na úroveň všech ambulantních kardiologů není v současnosti reálné, je však třeba rozšířit síť specializovaných center do všech okresů.
Ve FNOL je k datu konání webináře v péči 142 osob užívajících inhibitory PCSK9, z toho 72 užívá alirokumab, 70 evolokumab. Jedná se převážně o osoby v sekundární prevenci. Průměrná hodnota vstupního LDL-C byla 4,28 mmol/l, po nasazení PCSK9i poklesl v průměru o 71 %, u tří čtvrtin pacientů o více než 80 %. Pouze 12 % mělo pokles menší než o 40 %.
Kazuistika aneb nezapomínejte na genetiku
Prezentaci doplnil prof. Táborský případem z vlastní praxe. Pacient, nar. 1967, obézní, léčen pro hypertenzi a dyslipidemii. Do kardiocentra FNOL doporučen kardiologem pro dušnost, tlak na hrudi a parestezie horních končetin. Zjištěna RA vysoce pozitivní pro ASKVO: otec zemřel po IM v 52 letech, matka v 73 letech po opakovaných IM, bratr (49 let) je po bypassu pro ICHS. Při přijetí normální fyzikální nález, ECHO prakticky v normě, v lipidogramu dyslipidemie: cholesterol 5, LDL 3,6, non HDL 3,9, nález xantelezmat v obou očích. Podle DUTCH kritérií 22 bodů. Následně zjištěno, že dřívější genetické vyšetření prokázalo heterozygotní formu genu LDLR D266E a potvrdilo, že pacient je nositelem genotypu spojeného s rizikem rozvoje hypercholesterolemie. Pacientovi byl diagnostikován chronický koronární syndrom a byl indikován ke kardiochirurgickému výkonu a intenzivní hypolipidemické terapii.
Jak prof. Táborský shrnul, terapii inhibitory PCSK9 je třeba ideálně posunout z centrové úrovně na okresní a posléze do kardiologických, interních a neurologických ambulancí. Přihlášení k programu PCSK9i nebude povinné, je však třeba, aby pokračovala kontinuální edukace specialistů. K dalším vytyčeným cílům patří:
- akceptace programu KV prevence VZP PLUS,
- změny vyhlášky o preventivních screeningových programech,
- zprovoznění Národního kardiovaskulárního informačního systému – ve spolupráci s ÚZIS,
- napojení laboratoří do NRHZS,
- popularizace programu KV prevence.
Filozofie kardiovaskulární prevence se podle prof. Táborského mění, a to ve prospěch individualizované péče konkrétního pacienta. Trendem do budoucna je moderní terapie s jasnými daty o mortalitě a morbiditě nemocných, kteří jsou touto terapií léčeni.
Jak na KV prevenci u diabetických pacientů
Výše již bylo zmíněno, DM2 představuje rizikový faktor KV onemocnění. Současné onemocnění diabetem a ICHS řadí tyto nemocné do nejrizikovější skupiny. Důvody, proč tomu tak je, a co lze pro tyto pacienty udělat, nastínil v dalším příspěvku prof. MUDr. David Karásek, Ph.D., z Diabetologického centra III. interní kliniky – NRE LF UP a FN Olomouc.
DM2 v sobě kumuluje rizikové faktory pro aterosklerózu. Patří sem hyperglykemie, dyslipidemie, hypertenze, viscerální obezita a další faktory. Aterosklerotický proces u diabetiků charakterizují intenzivnější zánětlivé změny v endotelu, které navíc zasahují rozsáhlejší cévní oblast a jsou spojené s vyšším rizikem aterotrombotických komplikací i vyšší mortalitou. Mikrovaskulární komplikace u těchto pacientů akcelerují postižení makrovaskulární, častá bývá diabetická kardiomyopatie, srdeční selhání a chronické renální selhání.
Prof. Karásek připomenul kritéria Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2021, podle nichž platí, že každý nemocný s DM2 spadá minimálně do kategorie středního KV rizika. Pokud jsou navíc přítomny další rizikové faktory či mikrovaskulární komplikace, stává se pacient vysoce rizikovým.
Diabetická aterogenní dyslipidemie
Jak dále přednášející uvedl, u nemocných s DM2 je třeba zajistit komplexní intervenci všech rizikových faktorů a usilovat o dosažení cílových hodnot vybraných parametrů: glykemie, HbA1c, krevního tlaku, krevních lipidů, BMI atd. Bylo přitom prokázáno, že nemocní s diabetem nejvíce profitují z hypolipidemické léčby. Pro DM2 je totiž typická tzv. aterogenní dyslipidemie provázená často nepříliš vysokými hodnotami celkového cholesterolu, ale vyššími hodnotami triglyceridů a nízkými hodnotami HDL-C, což svědčí pro přítomnost vysoce aterogenních malých denzních lipoproteinů (sdLDL). K potvrzení sdLDL lze využít stanovení apolipoproteinu B (apoB) či non-HLD-C. Oba parametry představují sekundární cíle hypolipidemické léčby. Cílové hodnoty lipidů ukazuje tabulka 1.
Tabulka 1 Cílové hodnoty krevních lipidů podle KV rizika (podle ESC/AES guidelines z roku 2019)
Základem léčby diabetické dyslipidemie jsou statiny v maximálně tolerované dávce. Při nedosažení požadovaných cílových hodnot LDL-C se přidává ezetimib, v dalším kroku inhibitory PCSK9. U pacientů s aterogenní dyslipidemií lze využít ve druhém kroku místo ezetimibu fibráty (schéma 1).
Schéma 1 Léčba diabetické dyslipidemie s ohledem na cílové hodnoty a typ dyslipidemie (podle Karásek D. Kombinovaná hypolipidemická léčba. Vnitř Lék 2018; 64(12): 1177–1184.)
Důkazy z velkých metaanalýz (např. CTT s 90 tisíci účastníků hodnotící 14 statinových studií) potvrzují, že statiny jsou u pacientů s diabetes mellitus základem snížení KV rizika. Požadovaného 50% snížení LDL-C oproti původní hodnotě lze však dosáhnout jen nejúčinnějšími statiny – rosuvastatinem a atorvastatinem. Alternativou může být kombinace slabšího statinu s ezetimibem, kde lze dosáhnout poklesu LDL-C o 60 %, ovšem se silnějším statinem může dojít až k 80% poklesu.
Inhibitory PCSK9 u pacientů s DM2 vedou k 50–60% snížení LDL-C, 38–55% snížení non-HDL-C a 30–39% snížení apoB. Významný efekt alirokumabu na diabetickou dyslipidemii potvrdila studie ODYSSEY, efekt evolokumabu na snížení KV mortality u diabetiků subanalýza studie FOURIER. Ze subanalýzy ODYSSEY OUTCOMES dále vyplynulo, že alirokumab u diabetiků konzistentně redukuje riziko MACE, přičemž tato redukce byla vyšší u nemocných s více než 3 metabolickými rizikovými faktory.
Jak prof. Karásek shrnul, pacienti s DM2 představují zejména v sekundární prevenci vysoce rizikovou skupinu pro vznik či recidivu aterosklerotického KV onemocnění. Diabetická dyslipidemie je závažným rizikovým faktorem ASKVO a má největší potenciál pro ovlivnění KV rizika diabetiků. Hypolipidemická léčba má zásadní význam a je třeba využít všech jejích stávajících možností včetně PCSK9 inhibitorů.
Sekundární prevence po AKS: pacienti s velmi vysokým rizikem
Další kazuistikou zahájil poslední přednášku prim. MUDr. Zdeněk Coufal z Kardiovaskulárního centra Krajské nemocnice Zlín.
Pacient, nar. 1959, byl v září 2020 přijat ve zlínském kardiocentru pro akutní koronární syndrom. Kritická stenóza byla ošetřena primární angioplastikou, následně pacient doporučen k agresivní sekundární prevenci koronární nemoci. Doporučena maximání tolerovaná dávka statinu (atorvastatin 80 mg nebo rosuvastatin 40 mg), po 4–6 týdnech kontrola lipidového souboru, případně eskalace léčby při nedosažení cílových hodnot LDL-C ezetimibem, v další fázi posílení o PSCK9 inhibitor. Terapie při propuštění: Godasal, Brilique, Sortis, Prestarium, Concor. Při kontrole za měsíc zjištěno zhoršení – vyšší LDL-C. Pacient přiznává non-adherenci, co se týče Sortisu. Po edukaci a přidání ezetimibu při následné kontrole bylo docíleno požadovaných hodnot LDL-C pro vysoce rizikové pacienty (pod 1,4 mmol/l), na kterých pacient nadále setrvává.
Snížení LDL-C v každém věku může redukovat výskyt koronárních či cerebrovaskulárních hodnot, zdůraznil prim. Coufal. Bylo potvrzeno, že progrese aterosklerózy se zpomaluje se snižováním hladin LDL-C, při redukci na hodnotu 2 mmol/l a nižší dochází dokonce k regresi aterosklerotických plátů. Naopak platí, že čím déle je pacient vystaven vysokým hladinám LDL-C, tím větší je jeho KV riziko. Včasné nasazení hypolipidové léčby je proto zásadní. Jedinci s nízkým KV rizikem by měli mít hodnoty LDL-C pod 3 mmol/l, u pacientů s vysokým KV rizikem je třeba zahájit agresivní hypolipidemickou terapii.
Pacient po akutní koronární příhodě by měl optimálně užívat kyselinu acetylsalicylovou, inhibitor P2Y12, statin ve vysoké dávce, ACE inhibitor/sartan, betablokátor, případně PCSK9 inhibitor.
Cíle odborných společností
Česká kardiologická společnost si stanovila cíl snížit do roku 2030 KV mortalitu o 5 % a rehospitalizaci po dekompenzaci chronických KV onemocnění o 10 %. Podle prim. Coufala jde o extrémně náročný cíl, avšak s obrovským ekonomickým dopadem. Snahou odborníků je prodlužovat život ve zdraví, nikoli v nemoci. Dyslipidemie je nejčastější rizikový faktor KV onemocnění i u mladých jedinců. Včasná hypolipidemická léčba má tedy rozhodně své oprávnění. Bohužel, řada pacientů nedosahuje ani při léčbě statiny cílových hodnot LDL-C. Důvodem je nedostatečná znalost doporučení u odborníků, obavy z vysokých nákladů na moderní účinnou léčbu (PCSK9i) i neochota pacientů být léčeni vysokými dávkami statinů spojená s obavami z nežádoucích účinků. Přitom se prokázalo, že každé snížení LDL-C o 1 mmol/l redukuje o 20 % všechny cévní příhody, o 25 % koronární příhody, o 15 % cévní mozkové příhody, o 20 % úmrtí na ICHS atd.
Indikátory kvality péče o pacienty po akutním IM, vydané Evropskou kardiologickou společností v roce 2020, shrnují doporučení pro akutní, střednědobou i dlouhodobou péči o tyto nemocné. Prim. Coufal zdůraznil, že rezervy jsou u nás zejména v oblasti dlouhodobých ukazatelů, zahrnujících kontrolu rizikových faktorů aterosklerózy (LDL-C, krevní tlak, BMI, kouření, glykemie…).
Co se týče pacientů po AKS, nabízí se zde další možnost, jak snížit LDL-C velmi razantně v časných fázích léčby, a to podáváním PCSK9 inhibitoru již během hospitalizace. Evidenci o této léčbě přinesou výsledky studie EPIC stemi.
Nové a budoucí možnosti hypolipidemické nestatinové léčby zahrnují vedle inhibitorů PCSK9 například inklisiran, inhibitor transportního proteinu cholesterylesteru, inhibitor apoB, inhibitor mikrosomálního triglyceridového transferového proteinu či kyselinu bempedenovou.
A na závěr krátké shrnutí poslední přednášky: Lékař by měl u pacienta v sekundární prevenci KV onemocnění včas zahájit léčbu, titrovat ji a optimalizovat, povzbuzovat nemocného v compliance, kontrolovat dosažení cílových parametrů a v případě jejich nedosažení odeslat pacienta do specializovaného centra.
MUDr. Andrea Skálová