Axiální projevy u spondyloartritid

| | ,

Axiální postižení, sakroilitida nebo spondylitida, bývá přítomno různou měrou u jednotlivých spondyloartritid (SpA). Léčba axiálního postižení má vést ke snížení aktivity onemocnění, zmírnění bolestí a ztuhlosti zad. K dispozici jsou farmakologické i nefarmakologické postupy. Z léčiv jsou doporučována nesteroidní antirevmatika, biologická nebo cílená syntetická chorobu modifikující léčiva.  

Axiální spondyloartritida (axSpA) patří k nejčastějším spondyloartritidám (SpA), u její radiografické formy je přítomnost sakroiliitidy podmínkou. Na axiální postižení je suspekce vždy při klinickém vyšetření, definitivní nález lze identifikovat pomocí radiografického zobrazení nebo pomocí magnetické rezonance. Axiální postižení u axSpA a psoriatické artritidy (PSA) může mít variabilní klinický průběh a odlišný je i nález při zobrazovacích metodách.

Spondyloartritidy

SpA jsou skupinou revmatických onemocnění, u kterých se mohou objevit příznaky vyplývající ze zánětlivého postižení pohybového systému – jak periferního, jako jsou artritida, entezitida, daktylitida, tak axiálního, jako jsou spondylitida nebo sakroiliitida. Dalším společným rysem jsou možné obtíže vycházející z manifestací mimo pohybový systém, extra-artikulární projevy (extra-articular manifestations – EAMs), ke kterým patří psoriáza, idiopatické střevní záněty (IBD; Crohnova nemoc, CN a ulcerózní kolitida – UC) nebo postižení oční. Další společnou charakteristikou SpA bývá častá přítomnost HLA B27 antigenu, který je asociován různou měrou s jednotlivými SpA.

Rozdělení spondyloartritid

Spondyloartritidy lze rozdělit podle dominantní manifestace na axiální spondyloartritidy (axSpA) a periferní spondyloartritidy (pSpA). Vzhledem k variabilitě manifestací a k tomu, že se SpA projevy mohou vyskytovat v různé míře u jednotlivých onemocnění, nemusí být vždy mezi axSpA a pSpA jednoznačná hranice.

Axiální spondyloartritida

Axiální spondyloartritida, její radiografická (r-) a neradiografická (nr-) forma, je nejčastější představitelkou skupiny SpA. R-axSpA odpovídá svým radiograficky detekovatelným postižením v oblasti sakroiliakálních kloubů (SIK) a páteře ankylozující spondylitidě (AS), nr-axSpA je brána jako samostatná jednotka, která se ale může do AS rozvinout. Axiální postižení je typickou charakteristikou axSpA, u nemocných s AS patří průkaz sakroiliitidy k diagnostickým kritériím. U nr-axSpA musí být ke splnění kritérií ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society) přítomna bolest zad, v zobrazovací větvi kritérií ASAS je nezbytné prokázat přítomnost zánětu v oblasti sakroiliakálních kloubů (SIK) pomocí zobrazení magnetickou rezonancí (MRI). Druhá, klinická větev kritérií ASAS pro nr-axSpA s nižší specificitou i senzitivitou nevyžaduje přítomnost sakroiliitidy při zobrazovacích metodách, je však nutný průkaz HLA B27 pozitivity a alespoň dvou dalších projevů SpA. Vedle sakroiliitidy je typickým axiálním postižením axSpA spondylitida. Zánětlivé léze postihují apofyzeální klouby, povrchové vrstvy annulus fibrosus a intervertebrální ligamenta. U axSpA dochází často k postižení kořenových kloubů, kyčelních a ramenních kloubů zánětem s různou mírou vlivu na další disabilitu nemocného.

V roce 2020 byly zveřejněny výsledky 5letého sledování 669 pacientů kohorty DESIR (Devenir des spondylarthropathies indifferénciées récentes). Na počátku onemocnění se nr-axSpA a AS významně lišily v přítomnosti nebo anamnéze periferní entezitidy. V průběhu 5letého sledování se u obou skupin zvýšila četnost periferní artritidy, daktylitidy i entezitidy a EAMs. Entezitida stále dominovala u nemocných s nr-axSpA. Periferní artritida a uveitida byla častější u nemocných s AS, ale riziko jejich vzniku bylo v porovnání s nr-axSpA vyhodnoceno jako nevýznamné.

Ostatní nozologické jednotky spondyloartritid

Významnou nozologickou jednotkou SpA je psoriatická artritida (PsA), která se může projevit až u 40 % nemocných s psoriázou. PsA může probíhat pod pěti různými klinickými obrazy, včetně symetrické polyartritidy a dalších. Všechny formy PsA mohou být spojeny se zánětem v oblasti SIK a páteře. Axiální postižení se může vyskytovat u 5–28 % v počátcích onemocnění, v průběhu choroby se však může rozvinout až u 25–70 % nemocných. Častěji se onemocnění manifestuje pod obrazem sakroiliitidy, spondylitida bývá přítomna u cca pětiny nemocných. Část pacientů může trpět izolovanou, axiální (ax)PsA. Přítomnost axiálního postižení je spojována s typem I psoriázy, erozivním postižením periferních kloubů, délkou trvání a mladším věkem vzniku PsA, závažnějším kožním nálezem podle PASI a s pozitivitou HLA B27 nebo s přítomností alely HLA-B*0801.

K dalším, méně častým SpA v dospělém věku patří reaktivní artritida (ReA), enteropatická (e)-SpA (asociovaná nejčastěji s IBD) a nediferencovaná SpA. U pacientů s e-SpA se vyskytuje periferní artritida u 5–14 % nemocných s UC a 10–20 % s CN, souběžný výskyt axSpA bývá reportován u 1–16 % nemocných. U ReA je přítomnost zánětu v oblasti SIK negativní prognostickou známkou a k vývoji do axSpA dochází u 22–26 % pacientů. Výskyt axiálního postižení je u různých SpA variabilní (tabulka 1).

Klinické projevy axiálního postižení u nemocných se SpA

Typickým projevem axiálního postižení u SpA je bolest dolních zad (low back pain – LBP), u nemocných se zánětlivou afekcí páteře a SIK se manifestuje pod obrazem zánětlivé bolesti zad (inflammatory back pain – IBP). Při progresi onemocnění dochází k poruše hybnosti páteře.

LBP je relativně častým klinickým problémem v běžné populaci. Rozsáhlá americká studie u civilní populace NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) z let 2009–2010 prokázala, že IBP se projevila u 28–38 % tříměsíční anamnézou LBP. Příčinou chronického LBP je axSpA však pouze u 5 % případů: při zánětlivém charakteru bolesti se počet nemocných s axSpA zvyšuje až trojnásobně, avšak při absenci IBP pravděpodobnosti axSpA klesá pod 2 %.   

Zánětlivá bolest zad

Bolest zad u SpA lze od bolestí zad jiné etiologie odlišit pomocí typických klinických atributů IBP (tabulka 2). Postupem času bylo zavedeno několik charakteristik IBP (např. Calinova nebo Berlínská kritéria). V současné době je využíváno hodnocení ASAS (tabulka 2), které vykazuje vysokou specificitu (91,7 %) z trojice kritérií, ale nižší senzitivitu (77 %).

Studie DIVERS (Diagnostic Accuracy of Inflammatory Back Pain Study) z roku 2018 potvrzuje senzitivitu u všech tří kritérií IBP (74,4–81,1 %), zároveň ale upozorňuje, že specificita může být u sekundárního a terciárního revmatologického centra významně nižší (25,2–39,5 %). Bolest zad, která se objevuje u SpA, resp. axSpA, začíná většinou pozvolně, je pociťována jako tupá bolest v gluteální oblasti a ačkoliv může být zpočátku intermitentní a mít unilaterální nebo alternující charakter, postupně se rozvine v perzistentní, oboustrannou bolest v dolních zádech. IBP u axSpA bývá provázena pocitem ztuhlosti – v běžné klinické praxi je proto vhodné k určení bolesti/ztuhlosti dolních zad sledovat všechny atributy IBP. Dalším vodítkem, zda se jedná o LBP způsobenou SpA, je dobrá odpověď na podání nesteroidních antirevmatik (NSAID) a absence neurologických projevů (např. radikulární symptomatologie). Vzhledem k nočnímu charakteru bolestí bývá bolest zad u SpA spojována s poruchami spánku a zvýšenou únavou.

IBP se objevuje u obou forem axSpA u většiny pacientů a reflektuje aktivitu onemocnění. IBP bývá prvotním projevem onemocnění u více než dvou třetin nemocných, u mužů častěji než u žen. U nemocných s axPsA nemusí být IBP častá, vyskytuje se cca u pětiny z nich. Dokonce i v případě prokázaného zánětlivého postižení SIK může být IBP přítomna jen u třetiny pacientů.

Jiný typ bolesti zad než IBP u pacientů se SpA může svědčit o jiné afekci než zánětlivé aktivitě onemocnění. Vzhledem k vyššímu riziku rozvoje osteoporózy u nemocných s axSpA může být příčinou náhle vzniklé bolesti bez typických atributů IBP osteoporotická fraktura. Další příčiny mohou být ve spektru od benigních, jako je reakce na nepřiměřenou pohybovou aktivitu, až po závažné příčiny, jako je výhřez plotny nebo další, s axSpA přímo nesouvisející.

Vyšetření axiálních projevů SpA – klinické vyšetření  

Vedle interního vyšetření a sledování EAMs je základem klinického vyšetření u nemocných se SpA vyšetření pohybového systému: zaměřujeme se na hodnocení držení těla, pohyblivost páteře a kloubů, zánětlivé projevy v oblasti kloubů a entezí.

Změny v držení těla jsou u nemocných se SpA individuální. V časných fázích onemocnění nemusí být držení těla samostatným onemocněním přímo, ale svalovými nerovnováhami, které mohou být reakcí na zánětlivé postižení páteře nebo kořenových či periferních kloubů. U pokročilých stadií onemocnění, při radiografické progresi axiálního postižení, dochází ke změně fyziologického tvaru páteře. Mohou se objevit deformity typické pro AS, jako je deformace páteře do předklonu (anteflexe) nebo deformace páteře bez fyziologického zakřivení, kdy dochází k vyhlazení bederní lordózy a hrudní kyfózy a rozvine se rigidita celé páteře. Při vyšetření páteře sledujeme pohyblivost v jednotlivých úsecích páteře. U nemocných s AS nebo i jiných SpA s postižením páteře a SIK dochází nejprve k omezení záklonu v oblasti bederní a hrudní páteře, poté omezení rotací, předklonu a úklonů. U krční páteře jsou zprvu omezeny rotace, poté i úklony a antero- a retroflexe.

U nemocných s AS byly vyvinuty metrologické indexy – Bath AS metrology index (BASMI) a Edmonton AS mobility index (EDASMI). V tabulce 3 jsou součásti obou indexů. Oba lze použít i při hodnocení axPsA nebo dalších SpA s axiálním postižením. Jejich využití je doporučováno provést minimálně jednou ročně nebo při změně terapie. V běžné denní klinické praxi je možné využít pouze měření pohyblivosti bederní páteře, tzv. modifikovaná Schoberova distance. Provedení je jednoduché: u pacienta ve vzpřímené poloze změříme spojnici mezi spina iliaca posterior superior, naměříme 10 cm kraniálně a 5 cm kaudálně, poté vyzveme nemocného k maximální flexi. Vzdálenost mezi spojnicí a kraniálním bodem by se měla prodloužit o 5 cm.

Vyšetření axiálních projevů SpA – zobrazovací metody  

K základním zobrazovacím metodám detekujícím axiální postižení u SpA patřilo dlouhou dobu radiografické zobrazení. V současnosti je namístě vyšetření pomocí magnetické rezonance (MRI) a eventuálně i computerová tomografie (CT).

Radiografické zobrazení axiálního postižení u SpA

Radiografické zobrazení SIK (obrázek 1) má být provedeno jednou expozicí na jeden film se sklonem centrálního paprsku 15–20°. Radiograficky lze sakroiliitidu rozdělit na čtyři stupně: 0 – normální nález, stupeň 1 ukazuje suspektní změny, stupeň 2 minimální změny ve smyslu malých okrsků s erozemi nebo sklerózou beze změny šíře kloubní štěrbiny. Stupeň 3 je definován pokročilými změnami, které jsou charakterizovány erozemi, sklerózou, rozšířením nebo zúžením kloubní štěrbiny a parciální ankylózou, stupeň 4 je již kompletní ankylóza SIK.  Radiografický průkaz sakroiliitidy je součástí modifikovaných Newyorských kritérií pro AS – je vyžadována unilaterální sakroiliitida 3. stupně a výše nebo oboustranná sakroiliitida 2. stupně a výše. Výhodou radiografického zobrazení je široká i cenová dostupnost, nevýhodou pak radiační zátěž, neschopnost detekovat časné fáze onemocnění beze změn na skeletu a s tím související neschopnost metody reflektovat aktivní zánětlivé změny.

Pomocí radiografického zobrazení páteře zjišťujeme strukturální změny, a sice výskyt syndesmofytů či parasyndesmofytů. Pro AS byly vytvořeny skórovací systémy, pomocí nichž lze hodnotit progresi onemocnění. Patří k nim BASRI (Bath AS Radiology Index), SASSS (Stoke AS Score) a mSASSS (Modified Stoke AS Score). U BASRI se hodnotí čtyři stupně, a sice stupeň 0 je normální nález, stupeň 1 určuje suspektní změny. Stupeň 2 hodnocení BASRI ukazuje na eroze, kvadratizace nebo sklerotizace, s/bez syndesmofytů na méně než dvou obratlech, stupeň 3 je definován syndesmofyty na třech a více obratlech, s nebo bez fúze obratů max. 2 obratlů, stupeň 4 BASRI označuje postižení 3 a více obratlů. Při hodnocení syndesmofytů je nutné zobrazení celé páteře; u axSpA dochází zpravidla ke vzestupnému rozvoji syndesmofytů, u některých pacientů může ale onemocnění progredovat sestupnou formou. U nemocných s axPsA se mohou vyskytovat jak syndesmofyty, tak parasyndesmofyty a mohou být přítomny i paravertebrální kalficikace. U axPsA mohou být postiženy všechny oddíly páteře a může docházet i k postižení 1. a 2. krčního obratle s atlantoaxiální subluxací. Radiografický nález u AS a PsA může být podobný, ale u nemocných s PsA existuje několik odlišností, a to v průkazu sakroilitiidy i spondylitidy (tabulka 4).

CT vyšetření axiálního postižení u SpA

Při vyšetření SIK pomocí CT vyšetření lze lépe identifikovat eroze, sklerózu i ankylózu v porovnání s běžným radiografickým zobrazením. Nevýhodou je však radiografická zátěž.  CT vyšetření je přínosné u nemocných s podezřením na vertebrální zlomeniny, u nemocných s pokročilou AS nebo jinými SpA. Recentně se diskutuje také o možnosti celotělového PET CT, jehož jednoznačnou výhodou by byla informace o aktivitě nejen axiálního, ale i periferního postižení. Vzhledem k nákladnosti vyšetření nepatří PET CT k základním vyšetřovacím metodám u SpA.

MRI zobrazení axiálního postižení u SpA

Vyšetření MRI SIK je v portfoliu běžných vyšetření při podezření pro SpA od roku 2009, kdy byla představena kritéria ASAS pro hodnocení nr- a r-axSpA. MRI nabízí výhodu v tom, že dokáže zobrazit časné zánětlivé změny, a pomoci tak časné diagnostice (obrázek 2). Výhodou je i absence ionizačního záření, nevýhodou může být dostupnost, cena a interpretace nálezů.

Na MRI SIK lze detekovat akutní a chronické zánětlivé změny (tabulka 5). Akutní zánětlivé změny reflektují aktivitu onemocnění. Nicméně pouze přítomnost kostního edému periartikulárně ve dvou po sobě jdoucích řezech nebo více signálů v jednom scanu v sekvenci STIR nebo T1 vážené sekvence se saturací tuku s využitím kontrastní látky gadolinia je součástí definice ASAS pro aktivní sakroiliitidu. Vzhledem k tomu, že nález kostního edému není specifickým nálezem pro SpA, je nutné splnit i podmínku, že nález je vysoce sugestivní pro SpA, jako je anatomická lokalizace a přítomnost dalších akutních i chronických.

MRI páteře – jejích úseků nebo celé páteře – lze využít ke sledování aktivity onemocnění a zjištění závažnosti postižení. Provedení celotělové MRI není prozatím rutinně doporučováno, využití této metody je však možností, jak efektivně zjistit aktivní lokality a odpověď na léčbu.

Laboratorní vyšetření

V současné době neexistuje laboratorní test, který by identifikoval čistě axiální postižení u SpA. Zvýšené zánětlivé parametry, sedimentace erytrocytů (FW) nebo C-reaktivního peptidu reflektují celkovou zánětlivou aktivitu. CRP a FW jsou součástí komplexních indexů, jako je ASDAS (AS Disease Activity Score), který se u axSpA preferuje ke sledování aktivity onemocnění a odpovědi na léčbu.

Terapie axiálního postižení u SpA

Léčba SpA musí být komplexní, zahrnovat farmakologickou i nefarmakologickou léčbu.  Strategií léčby je dosáhnout remise nebo alespoň nízké aktivity onemocnění. Vedení léčby by mělo být v souladu s doporučeními České revmatologické společnosti a Evropské ligy proti revmatismu. Pravidelná fyzioterapie a domácí cvičení podle edukace fyzioterapeuta pomáhají nemocným od bolesti a působí preventivně ke vzniku poruch držení těla.

V první fázi lze farmakologicky zvládnout aktivitu onemocnění pomocí nesteroidních antirevmatik (NSAID) (tabulka 6). V současné době není preference mezi jednotlivými NSAID. Pro axSpA platí, že by měla být využita alespoň dvoje různá NSAID vždy po dobu 2–4 týdnů u každého z nich. Ke zvládnutí aktivity se doporučuje plná dávka, je nutno však reflektovat nežádoucí účinky těchto léčiv a individuální dispozice nemocného.

Při neúčinnosti NSAID jsou v případě čistě axiálního postižení u nemocných s axSpA nebo PsA indikována biologická chorobu modifikující léčiva (bDMARDs), a sice inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFi a inhibitory interleukinu 17 (IL-17i) (tabulka 6).  Volba preparátu u axSpA závisí na přítomnosti EAMs: u axSpA se současným IBD nebo nemocných s rekurentní uveitidou jsou preferovány TNFi monoklonální protilátky včetně pegylovaného Fab fragmentu, u axSpA s významnou psoriázou pak IL-17i.

Účinnost TNFi nebo anti-IL-17 je u axSpA velmi dobře evidována – efekt terapie by měl nastoupit během 3–6 měsíců. Při selhání účinnosti lze provést záměnu za další TNFi nebo za anti-IL-17, přičemž další preparát z bDMARDs je účinný.

V současné době se do portfolia léčebných preparátů u nemocných s axSpA, zejména při selhání bDMARDs, dostávají i cílená syntetická (ts)DMARDs – JAKi, příkladem jsou tofacitinib, upadacitinib. Vzhledem k možným nežádoucím účinkům JAKi je podle doporučení EULAR nutno před jejich zahájením dbát na možné rizikové faktory. Mezi tyto rizikové faktory patří věk nad 65 let, kouření současné nebo v minulosti, přítomnost jiných kardiovaskulárních rizikových faktorů, přítomnost rizikových faktorů pro rozvoj malignit a pro tromboembolické příhody. Léčba pomocí bDMARDs i tsDMARDs by měla být pravidelně monitorována a při změně aktivity upravována.

U nemocných s axPsA a PsA s dominující axiální symptomatologií je léčebný postup obdobný jako u axSpA (tabulka 6). Většina pacientů s PsA má kombinované postižení, a proto je nutné reflektovat obě, axiální i periferní symptomatologii. U nemocných s periferní symptomatologií je tak namístě využití konvenčních (cs)DMARDs – methotrexát, leflunomid, salazopyrin, eventuálně i cyklosporinu A. Při jejich selhání pak vedle uvedených bDMARDs lze volit i anti-IL12/23 preparáty, v případě jejich selhání JAKi nebo inhibitor fosfodiesterázy 4(PDE4i).

Závěr

Axiální postižení u SpA je jednou z příčin disability nemocného. Terapie axiálního postižení je nákladná jak pro zdravotnictví, tak pro samotného pacienta. Pouze dostatečné vysvětlení léčebných možností a vzájemná spolupráce mezi lékařem-revmatologem, pacientem a dalšími specialisty, například fyzioterapeutem, vede ke zvládnutí onemocnění a udržení dobré kvality života nemocných.

MUDr. Markéta Hušáková, Ph.D.

Revmatologický ústav, Praha 

Předchozí

Moderní léčba rinosinusitidy

Průlomová bolest

Další